Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

При эндоскопической остановке кровотечения вначале применяют ток высокой мощности, затем для создания прочного тромба дополнительно в течение 2-3с воздействуют на источник кровотечения током более низких параметров. Небольшую мощность электрохирургического аппарата используют и при коагуляции тромбированных сосудов, когда кровотечение прекратилось до эндоскопического исследования. Цель этого - уменьшить вероятность рецидив кровотечения в ближайшие сроки за счет уплотнения тромба, более плотной его фиксации к стенкам сосуда и сжатию его коагулированными тканями.

Существенный недостаток коагуляции источника кровотечения - контакт активного электрода с тканями и эффект приваривания их к электроду, при извлечении зонда возможно «отдирание» уже коагулированных тканей и рецидив кровотечения.

Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpо-хиpуpгического воздействия является электрокоагуляция на протяжении, описанная С.Я. Долецким с соавт. (1984 г.).

Техника операции заключается в создании вокруг язвы или в проекции сосуда нескольких зон коагуляционного некроза до 3 мм в диаметре после вкола в слизистую торцевого или игольчатого электрода. Операцию проводят в режиме коагуляции при средних значениях тока.

Рис. 9 - 10. Эндофото. Язва со струйным продолжающимся кровотечением (Forrest Ia) и язва с видимым тромбированным сосудом в дне (Forrest IIa). Пунктирной линией схематически изображена проекция предполагаемого хода сосуда в дне язвы, цветные круги - зоны коагуляции.

При остановившемся кровотечении со стигмами в дне и/ или краях источника в виде тромбированных сосудов эндоскопическое воздействие, как правило, следует начинать на определенном небольшом расстоянии (1-2 мм) от видимой части сосуда (по аналогии с хирургической «перевязкой» сосуда на протяжении), производить воздействие по всей окружности вокруг сосуда (обозначено сплошными кругами) [рис. 10] и лишь затем переходить к воздействию на видимую часть. Подобная последовательность действий позволяет гарантированно применить гемостатическое действие как на «приводящий», так и на «отводящий» отрезки сосуда, в большинстве случаев избежать возобновления кровотечения во время эндоскопических манипуляций и добиться более стойкого гемостатического эффекта.

При активном продолжающемся во время эндоскопического вмешательства кровотечении воздействие, как правило, следует начинать непосредственно с области аррозии сосуда и лишь затем осуществлять гемостаз по его периферии, достигая описанных выше эффектов [рис. 9].

5.7 Термокаутеризация

Многими специалистами рассматривается на сегодняшний день как метод выбора для проведения эндоскопического гемостаза. В отличие от диатермокоагуляции действующим началом термокаутеризации является не электрический ток, а разогреваемый им свыше 100?С рабочий наконечник термозонда. С помощью этого «мини-паяльника» осуществляется прижигающее и, как результат, гемостатическое воздействие на кровоточащий или тромбированный сосуд. За счет того, что наконечник термозонда покрыт тефлоновым слоем, он в меньшей мере пригорает к кровяному сгустку, одновременно сохраняя все положительные моменты, свойственные контактному методу. Подаваемая под давлением струя жидкости одновременно охлаждает зонд и смывает с источника кровотечения накопившуюся кровь, обеспечивая более выгодные условия для каутеризации. При остановке продолжающегося кровотечения наконечник зонда целесообразно прижимать непосредственно к кровоточащему сосуду, прекратив таким образом временно кровотечение, а затем приступать к нагреву рабочей головки термозонда. При остановке продолжающегося кровотечения применяется достаточно большая мощность тока (20 - 30 Джоулей), а для коагуляции тромбированных сосудов и создания более прочного коагулята воздействуют более низкими параметрами энергии (10 - 20 Джоулей).

Степень нагрева термозонда легко дозируется и регулируется; при соблюдении элементарных правил безопасной работы он не вызывает глубоких ожогов и успешно используется практически при всех видах неварикозных желудочно-кишечных кровотечений.

Выбор того или иного типа зонда для остановки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта зависит от характера источника, интенсивности кровотечения и от площади кровоточащей поверхности. Биактивный метод, который быстро и надежно позволял добиться гемостаза при экспериментальных кровотечениях в условиях неизмененных тканей, оказался менее эффективным при остановке достаточно массивных кровотечений из язв и опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. Это связано с тем, что, создавая поверхностную коагуляцию, невозможно закрыть достаточно крупный склерозированный сосуд, особенно если он располагается в рубцово-измененных тканях, которые плохо поддаются коагуляционному сжатию. В этих условиях моноактивная коагуляция, сопровождающаяся более глубоким и обширным коагуляционным эффектом, позволяет скорее и надежнее добиться остановки кровотечения. Таким образом, более опасный в плане возможности наступления перфорации способ коагуляции оказывается в некоторых случаях более эффективным именно в связи с тем, что вызывает более глубокое повреждение ткани. При бластоматозных поражениях, когда опасность перфорации стенки желудка небольшая в связи с ее утолщением в результате опухолевого процесса, а кровотечение нередко наблюдается из достаточно большого участка, также оправдано применение моноактивной диатермокоагуляции, которая позволяет более быстро «обработать» значительную поверхность поражения.

Осложнения. Коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, оказывая повреждающее действие на ткани, сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа. Вероятность развития этого серьезного осложнения зависит от характера источника кровотечения, способа диатермокоагуляции (моно- или биактивной), мощности электрокоагулятора, продолжительности воздействия и методики проведения вмешательства.

Глубокое коагуляционное повреждение ткани и связанная с ним опасность возникновения перфорации органа могут быть обусловлены использованием генератора высокочастотного тока слишком большой мощности с появлением эффекта «резания». К тому же при этом гемостаз вследствие образования аморфного коагулята с явлениями обугливания не надежен. Данные факторы подчеркивают необходимость выбора оптимальных параметров высокочастотного тока.

5.8 Радиоволновая коагуляция

Радиоволновая коагуляция позволяет эффективно останавливать кровотечение при диаметре аррозированного сосуда не более 2 мм, поэтому может применяться во всех случаях венозных и артериальных кровотечений, за исключением кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Радиоволна, переданная по электроду, образует вокруг рабочей части электрода поле толщиной 200 мкм, которое выпаривает жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя сосуды. Эффективность радиоволновой коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний, а также за счет выпаривания межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда. Радиоволновый метод относится к бесконтактным физическим воздействиям, что проявляется в отсутствии приваривания электрода к слизистой оболочке и тромбированной крови, а благодаря тропности радиоволны к жидкости появляется возможность коагуляции субстрата кровотечения через тромб. В результате происходит гораздо меньшее травмирование слизистой оболочки, что способствует наиболее активному процессу рубцевания и эпителизации язвенного дефекта при одновременном обеспечении надежного гемостаза.

5.9 Лазерная коагуляция

Развивающаяся быстрыми темпами квантовая физика нашла применение в области медицины. Первыми начали изучать и использовать в своих исследованиях лазерную энергию биологи и окулисты. Несколько позже лазерный луч был взят на вооружение хирургами для выполнения определенных этапов оперативных вмешательств. С появлением фиброэндоскопов на повестке дня стал вопрос об использовании оптических квантовых генераторов для эндоскопической коагуляции источников кровотечения желудочно-кишечного тракта.

Приборы. В клинической практике для фотокоагуляции источника желудочно-кишечного кровотечения через гибкие эндоскопы применяются три вида оптических квантовых генераторов: аргоновый лазер, неодимовый ИАГ-лазер и лазер на парах меди.

Для передачи лазерного излучения видимого или инфракрасного диапазона спектра обычно используют кварцевые моноволоконные световоды, которые могут быть двух типов: «открытого» и «закрытого». Для защиты от повреждения кварцевое волокно помещается в пластиковый катетер. Принципиальной особенностью световода «открытого» типа является то, что по нему одновременно с передачей лазерного излучения можно подавать поток воздуха или углекислого газа. Выходящая из дистальной части световода струя газа, во-первых, уменьшает вероятность загрязнения торца кварцевого волокна и, во-вторых, используется для удаления крови с источника кровотечении, что повышает эффективность лазерной коагуляции. Расходимость лазерного луча из световода около 10-14°. Световод подобного типа может быть применен с эндоскопом любого типа, инструментальный канал которого имеет диаметр не менее 2,5 мм. Во время эндоскопического исследования с целью лазерной коагуляции световод проводят через инструментальный канал и выдвигают из дистального конца эндоскопа по направлению к источнику кровотечения.

В световоде «закрытого» типа оба конца кварцевого волокна герметично соединены со стенками пластикового катетера, и в связи с этим возможность подачи струи газа отсутствует. Кварцевое волокно в световоде подобного тина обычно имеет переменное сечение. Наличие в области дистальной части световода фокусирующей «линзы» ограничивает расходимость лазерного луча до 4-60. Световод «закрытого» типа целесообразно применять с двухканальным фиброэндоскопом, в одном из инструментальных каналов которого (обычно меньшего диаметра) световод жестко фиксируется. Для защиты торца световода от желудочного содержимого и крови инструментальный канал закрывается сменным кварцевым стеклом.

Широкий инструментальный канал позволяет быстро аспирировать содержимое желудка, в том числе достаточно крупные сгустки крови. Особенно важна возможность подачи прицельной струи воздуха или воды на источник кровотечения. Однако следует отметить, что в связи с достаточно большим диаметром рабочей части эндоскопа введение инструмента в пищевод и в двенадцатиперстную кишку нередко затруднено. Создание фиброэндоскопа меньшего диаметра, но с теми же функциональными возможностями несомненно повышает эффективность лазерной коагуляции источника кровотечения верхних отделов пищеварительного тракта.

Техника вмешательства. При использовании лазерного излучения в отличие от коагуляции на источник кровотечения оказывается неконтактное воздействие. Особенно важным моментом является предварительное создание позиции, при которой лазерный луч может быть точно направлен на кровоточащее поражение желудочно-кишечного тракта.

Вторым важным моментом, повышающим эффективность лазерной коагуляции, является максимальное удаление с кровоточащего поражения изливающейся крови, которая особенно сильно задерживает лазерное излучение видимого спектра. Это осуществляется с помощью струи воды, воздуха или углекислого газа. В зависимости от интенсивности кровотечения лазерное воздействие производится одновременно с этими манипуляциями или в коротких промежутках между ними. Лазерное воздействие на источник кровотечения в большинстве случаев может осуществляться только кратковременными импульсами (не более 1 с), так как лазерный луч и область кровоточащего сосуда обычно быстро смещаются по отношению друг к другу в результате дыхательных и перистальтических движений, сокращений сердца, пульсации аорты или крупных сосудов.

При достаточно массивном кровотечении целесообразно использовать высокие мощности лазерного излучения, направляя луч непосредственно на область кровоточащего сосуда. Поскольку световое пятно всегда больше диаметра сосуда, одновременно происходит и коагуляция окружающей ткани. При умеренном или слабом кровотечении можно применять более низкие параметры энергии. При возникновении пленки коагулированной крови, из-под которой отмечается подтекание крови, целесообразно удалить ее струей воды или газа, так как она затрудняет точное воздействие на область кровоточащего сосуда и к тому же поглощает значительную часть излучения.

После остановки кровотечения для уменьшения вероятности возникновения рецидива оправдана дополнительная коагуляция окружающей сосуд ткани в радиусе около 5 мм с использованием низкой мощности лазерного излучения. При бласто-матозных поражениях желательно произвести лазерную коагуляцию не только участка опухоли, где вовремя эндоскопического исследования наблюдалось кровотечение, но и остальных мест, где имеются явления распада. Коагуляционное уплотнение ткани опухоли при низких параметрах энергии может удлинить «светлый» промежуток в течении заболевания.

В случаях, когда источник кровотечения прикрыт сгустком крови, из-под которого отмечается подтекание крови, осуществляют планомерное сжигание сгустка. При этом вследствие проникновения части излучения к области кровоточащего сосуда еще до полного уничтожения сгустка крови может произойти остановка кровотечения. При наличии сгустка без признаков кровотечения лазерной коагуляцией низкой мощности излучения добиваются уплотнения тромба и «приваривания» его к краям и дну поражения.

В процессе лазерного воздействия на источник кровотечения необходимо следить за степенью наполнения желудка воздухом, не допуская чрезмерного его растягивания, и своевременно аспирировать через эндоскоп воздух и скапливающуюся кровь. Внезапное массивное срыгивание может привести не только к попаданию жидкости в дыхательные пути, но и к неожиданному загрязнению торца световода и выходу его из строя в результате обгорания.

Клиническое применение эндоскопической лазерной коагуляции для остановки кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта показало, что, как и при диатермокоагуляции, наибольшие трудности возникают при каллезных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя добиться остановки кровотечения лазерной коагуляцией можно и при массивном язвенном кровотечении.

В то же время при кровотечении из поверхностных поражений желудка или опухоли при условиях хорошей видимости источника и возможности точного наведения лазерного луча гемостаз достигается обычно без особого труда.

Оценивая клиническое применение лазерного излучения, можно прийти к заключению, что основным преимуществом его по сравнению с диатермокоагуляцией является возможность бесконтактного воздействия на источник кровотечения. Опыт исследований свидетельствует, что лазерное излучение наиболее приемлемо для остановки кровотечений из поверхностных поражений пищеварительного тракта и злокачественных опухолей, особенно если имеются множественные острые язвы и эрозии. В большинстве же клинических ситуаций она уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и громоздким, зато более простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала, методам эндоскопического гемостаза.

5.10 Механические методы гемостаза

Эндоскопическое лигирование и клипирование с использованием металлических клипс, привлекают к себе все более пристальное внимание. Использование этих методов для остановки и профилактики рецидива кровотечения позволило вплотную приблизить эндоскопический гемостаз к открытому хирургическому ушиванию (лигированию) источника кровотечения. Эндоклипирование - безопасный и эффективный метод гемостаза; при кровотечении, источником которого являются «мягкие поражения» (синдром Меллори-Вейсса, острые язвы, ангиоэктазии и пр.), наложение клипс с использованием мощного вращающегося клипатора дает возможность не только лигировать видимый сосуд и остановить кровотечение, но в ряде случаев выполнить истинное ушивание дефекта слизистой оболочки. При кровотечениях из хронических каллезных гастродуоденальных язв и ригидных опухолевых тканей его применение для эндоскопического гемостаза является не столь эффективным.

Показания к применению. Следует выделить ряд показаний, когда с использованием этого метода достигается действительно надежный эндоскопический гемостаз и угроза рецидива кровотечения минимальна. Это клинические случаи продолжающегося кровотечения Forrest IA, Forrest IB или при опасности рецидива кровотечения Forrest II A, Forrest IIB из:

- острых изъязвлений, с диаметром, не превышающим размеров клипсы, когда удается наложить клипсу не непосредственно на аррозированный сосуд, а свести над ним слизистую в пределах некротически неизмененных тканей;

- из линии швов и травматических разрывов слизистой;

- кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода с небольшими дефектами слизистой.

Массивное артериальное кровотечение Forrest 1a - наиболее сложная ситуация, обусловленная поражением крупного сосуда. В этих случаях начинать эндоклипирование следует с предварительного инъекционного гемостаза и уже вторым этапом выполнять собственно наложение клипсы.

При кровотечении из крупных варикозных узлов вен пищевода с большими дефектами слизистой клипирование может быть использовано как дополнительный метод гемостаза после введения склерозирующего препарата.

Рис. 11. Эндофото. Эндоскопическое клипирование источника кровотечения - кровотечение надежно остановлено, дефект практически полностью «ушит».

Лигирование в основном проводится при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода.

Инструментарий. Наиболее удобным в применении считается многозарядное устройство доктора Сайда фирмы Wilson Cook. Устройство Сайда состоит из прозрачного цилиндра с надетыми на него 4, 6 или 10-латексными кольцами. Внутри цилиндра идет сбрасывающая лавсановая нить, которая проводится проводником через инструментальный канал эндоскопа и крепится к ручке. Для дополнительного промывания в ходе лигирования может быть использована специальная широкопросветная игла.

5.11 Аргоно-плазменная коагуляция

Результаты, полученные при выполнении эндоскопической остановки и профилактики рецидива кровотечения с использованием струи ионизированного аргона («аргоновой плазмы»), ставят этот метод в один ряд с наиболее эффективными и проверенными практикой средствами гемостаза. Одним из важнейших преимуществ этого метода является то, что он является бесконтактным, а следовательно, лишенным побочных эффектов, свойственных контактным методикам, в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромба-сгустка. Аргоновую плазму можно использовать для гемостаза в труднодоступных участках (например в деформированной луковице двенадцатиперстной кишки) за счет ее сродства к зонам высокой электропроводимости (жидкая кровь и свежие тромбы) и режима работы путем «стекания за угол». Немаловажен и тот факт, что методика практически не обладает эффектом минус ткань: аргоно-плазменная коагуляция минимально испаряет и повреждает ткань и не «выжигает» углубление в источнике кровотечения, а формируя плотный защитный слой, как бы заваривает его. Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко дозируется, она не обладает выраженным термическим воздействием на глубокие слои кишечной стенки (глубина проникновения аргоновой плазмы в глубь ткани не более 2-3 мм) и, следовательно, безопасна в плане перфорации органов, особенно таких, как пищевод, двенадцатиперстная и тонкая кишка. Для проведения аргоно-плазменной коагуляции через биопсийный канал эндоскопа проводится специальный зонд, соединенный с источником аргона АРС-300 и электрокоагулятором ICC-200. При этом дистальный конец зонда располагается на расстоянии 10 мм от конца эндоскопа и 5 - 10 мм от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2 л/мин, и электрическом напряжении 60 Вт производится коагуляция поверхности субстрата 4-5 импульсами по несколько секунд до достижения надежного (по эндоскопическим признакам) гемостаза. При наличии фиксированного тромба-сгустка необходимо освободить основание сосуда путем прицельного промывания и выполнить гемостаз по описанной методике.

Клинический опыт показал, что использование аргоновой плазмы особенно эффективно при кровотечениях из сосудистых пороков развития, таких, как поражения Дьелафуа, телеангиоэктазии и т.д., когда необходимо обеспечить мощный гемостатический эффект и чрезмерно не разрушать слизистую оболочку. Преимущества метода особенно наглядны при выполнении гемостаза у пациентов с обширной кровоточащей поверхностью (эрозивный гастрит, синдром Меллори-Вейсса) и с язвой, располагающейся в эндоскопически труднодоступных зонах, например, дистальнее пилорического жома на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки при выраженной ее рубцовой деформации. Эффективность метода достигает 97 %. Альтернативой аргоновой плазмы в некоторых случаях может быть орошение язвы 3 %-м раствором ферокрила с клипированием локально кровоточащих сосудов.

Рис. 12. Аргоно-плазменная коагуляция, исходный вид язвенного дефекта с крупным тромбированным сосудом в луковице 12-перстной кишки.

Рис. 13. Вид язвенного дефекта в процессе завершения аргоно-плазменной коагуляции.

5.12 Склерозирование кровоточащих вен пищевода

Лечение больных с кровотечением из флебэктазий пищевода и проксимального отдела желудка припортальной гипертензии представляет значительные трудности. Летальность среди больных этой категории, особенно при циррозе печени с явлениями печеночной недостаточности, высока и при консервативном, и при хирургическом лечении.

Выполнение эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода предусматривает введение склерозируюшего агента с помощью иглы инъектора, проведенной через манипуляционный канал эндоскопа.

Существует два способа введения склерозанта:

1. Интравазальный - тромбагент вводится непосредственно в просвет вены. Действие склерозанта основано на ожоге эндотелия и формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующем развитии соединительной ткани на месте варикозного узла.

2. Паравазальный - склерозирующее вещество вводится в подслизистый слой. Паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизистого слоя соединительной тканью.

Инструменты. Для эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода и кардии используют фиброэндоскопы фирм Olympus, Pentax, Fujinon и набор специальных игл-катетеров. В набор входит стандартная игла-инъектор из эндоскопического набора, которая используется для паравазального обкалывания вен, а также специально сконструированная игла, используемая для интравазальной пункции. Последняя изготавливается из тефлонового катетера, входящего в комплект эндоскопического набора, на дистальный конец которого присоединяется обычная игла для внутримышечной инъекции, укороченная предварительно до 5 мм.

Для интравазального тромбирования используется 10-15 мл 1-3 %-го раствора тромбовара (Франция), действующим началом которого служит тетрадецилсульфат натрия. Склерозирующее действие этого препарата основано на ожоге эндотелия вен и образовании тромба в варикозном узле в ответ на воспалениеэндотелия вены. Обычно 1 мл тромбовара достаточно для склерозирования вены на протяжении 1-1,5 см.

Для паравазального подслизистого обкалывания варикозных вен пищевода используется 20-30 мл 0,5-1,0 %-й раствор этоксисклерола (Германия), действующим началом которого является полидоканол. При паравазальном обкалывании решающая роль принадлежит созданию инфильтрата вокруг вены и сдавлению варикозного узла. Фактор слипания интимы и образования фиброзного рубца включается через 7-10 дней.

Техника интравазального склерозирования. Слизистую оболочку над варикозным узлом предварительно орошают 96 %-м спиртом, а иглу-катетер заполняют стерильным физиологическим раствором. Пунктируют под визуальным контролем венозный ствол на 0,5 см ниже источника кровотечения. Иглу вводят под углом 45 градусов. Если игла находится в просвете сосуда, то катетер сразу же заполняется кровью. Вводят 3-4 мл и извлекают иглу. Пунктируют ту же вену на 2см выше места первой инъекции и вводят еще 3-4 мл, после чего убирают иглу и клювом гастроскопа сдавливают вену на протяжении.

Техника паравазального склерозирования. При паравазальном склерозировании используют инъекционную иглу из эндоскопического набора. Обкалывание варикозных вен производят после обработки слизистой оболочки пищевода спиртом. Во время каждой инъекции вводят по 1-2 мл 0,5 %-го раствора этоксисклерола в подслизистую оболочку с обеих сторон от вен.

Обкалывание производят по часовой стрелке, начиная с дистальных отделов пищевода, поднимаясь к его средней трети. При первом сеансе производят 20-30 подслизистых инъекций. При паравазальном склерозировании обычно не возникает необходимости во внутривенном введении препаратовнитро глицерина. Подтекание крови из мест вкола иглы легко останавливается орошением слизистой оболочки хлорэтилом.

Осложнения интравазального тромбирования

Осложнения при паравазальном введении склерозанта имеют несколько другой характер. Более чем у половины больных наблюдаются дисфагия, загрудинные боли, субфебрильная температура. Все эти явления проходят в течение нескольких дней. В 30-40 % случаев возникают поверхностные некрозы слизистой, а в 3-10 % - глубокие язвы, которые могут стать источником кровотечения в ближайшем периоде после склерозирования.

Применение метода дает удовлетворительные результаты. Использование его на высоте кровотечения в большинстве случаев позволяет остановить кровотечение у тяжелейшей категории больных. Это подчеркивают большинство исследователей, применяющих эндоскопическое склерозирование флебэктазий пищевода. Непосредственная летальность при применении эндоскопического метода у больных с варикозным расширением вен пищевода припортальной гипертензии значительно ниже по сравнению с традиционной консервативной терапией или хирургическим лечением. Основной причиной неблагополучных непосредственных исходов является не рецидив кровотечения, а прогрессирующая печеночная недостаточность.

5.13 Сочетанный эндоскопический гемостаз

Методы местного воздействия на источник кровотечения с помощью фиброэндоскопов основаны на механическом, химическом и физическом воздействии. Выполняя лечебную эндоскопию при кровотечениях, целесообразно с учетом причины кровотечения использовать лечебные методики, начиная с наиболеепростых. Однако суммарное применение методов дает более выраженный гемостатический эффект, поэтому в ряде случаев очень эффективно бывает сочетание различных методов гемостаза:

1) инъецирование и электрокоагуляция;

2) инъецирование и клипирование;

3) инъецирование с клипированием и электрокоагуляцией.

Например, прием сочетанного использования клипирования и электрокоагуляции заключается в следующем: после клипирования производится электрокоагуляция самих клипс короткими импульсами тока, которые становятся частью активного электрода и происходит более точная и глубокая электрокоагуляция сосуда в дне язвы с меньшей зоной коагуляционного некроза, что снижает риск электроперфорации и делает электрокоагуляцию более прицельной и дозированной.

Этот метод можно применять в случаях, когда нет уверенности в глубоком наложении клипсы.

При синдроме Меллори-Вейсса пептических язвах гастроэнтероанастомоза Прохоров и соавт. Рекомендуют использовать клеевые вещества в сочетании с электрокоагуляцией. По их данным такая композиция позволяет у большинства больных с желудочными кровотечениями достигнуть окончательного гемостаза.

Так, например, методика обработки изъязвленной поверхности капрофером с диатермокоагуляцией позволяет добиться успеха в 92 % случаев, причем без рецидива кровотечения.

Инъекционно-коагуляционный метод гемостаза представляет собой сочетание инъекционного пособия как первого этапа лечебной программы, направленной на достижение стойкого гемостаза, вторым этапом которой является использование электрокоагуляции в биполярном и монополярном режимах. При выполнении данной комбинации (на момент создания метода) приходилось поочередно менять инструменты (инжектор и электрокоагуляционный зонд), что создавало большие неудобства, существенно удлиняло время проведения процедуры, способствовало большему износу рабочего канала эндоскопа. В связи с чем был создан инъекционно-коагуляционный зонд для эндоскопического гемостаза, который содержит электрохирургический блок, коагуляционнй электрод с шариковымнаконечником на дистальном конце, отличающийся от известных тем, что в просвете полимерной трубки электрода дополнительно установлен инжектор, оснащенный инъекционной иглой.

Анализ результатов эндоскопических методик гемостаза показал, что окончательный гемостаз достигается:

1) методом местной инъекционной терапии - у 81,2 %;

2) методом электрокоагуляции - у 82,2 %;

3) методом клипирования - у 94,6 %;

4) инъекционно-коагуляционным методом - у 92,8 %;

5) аргоно-плазменной коагуляцией - у 93,2 % больных;

6) методом орошения в комбинации с клипированием - у 98 %.

Рабочая схема лечебных методик (орошение источника кровотечения, инъекционное введение различных препаратов, наложение клипс, диатермокоагуляция, аппликация пленкообразующих препаратов и медицинского клея, фотокоагуляция), разумеется, не является исчерпывающе полной, но вместе с тем она универсальна и применима при кровотечениях различной этиологии и локализации источника кровотечения.

При решении вопроса о выборе отдельного метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного необходимо принимать во внимание: клиническую эффективность метода в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения; технические особенности его выполнения; безопасность применения; доступность и стоимость.

6. Ведение больных после эндоскопического вмешательства

Больные, у которых кровотечение не удалось остановить либо развился его рецидив в стационаре, оперируются в экстренном порядке.

Больные с высоким риском рецидива кровотечения оперируются в срочном порядке; следует лишь подчеркнуть, что число таких больных, по мере внедрения надежных средств неоперативного гемостаза, постепенно сокращается.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам:

ЭКСТРЕНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Продолжающееся профузное гастро-дуоденальное кровотечение язвенной природы (с ранее верифицированным диагнозом язвенной болезни).

Невозможность остановки гастро-дуоденального кровотечения неоперативными методами, включая лечебную эндоскопию.

Рецидив кровотечения в стационаре (преимущественно при кровотечениях язвенной этиологии).

СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Клинико-эндоскопические признаки большой угрозы рецидива кровотечения, (преимущественно у больных с язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями, после подготовки больного к операции в течение 12-24 часов).

Больные с высоким риском рецидива кровотечения и предельным операционно-анестезиологическим риском ведутся консервативно с активными динамическими ЭГДС. Консервативная терапия включает в себя: интенсивную коррекцию кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, введение гемостатических и антифиб-ринолитических средств, ингибиторов протоновой помпы или антогонистов Н2-гистаминовых рецепторов под контролем внутрижелудочного рН, антигеликобактерную терапию. Контрольные эндоскопические исследования проводятся на 1, 2, 4-е сутки и вплоть до исчезновения риска рецидива кровотечения. При этом оценивается состояние источника кровотечения, в динамике проводится оценка риска рецидива кровотечения и в случае необходимости (сохранение ранее обработанных сосудов, появление новых сосудов или рецидива кровотечения) выполняются дополнительные лечебные манипуляции.

Больные с низким риском рецидива кровотечения ведутся консервативно (коррекция кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, гемостатики, пероральные блокаторы протоновой помпы, антигеликобактерная терапия) без активных неотложных эндоскопических исследований.

Заключение

Таким образом, эндоскопическое исследование показано всем больным с клиническими признаками кровотечения.

Основными задачами исследования являются: установление источника кровотечения, определение степени тяжести кровопотери и устойчивости гемостаза, проведение лечебных эндоскопических манипуляций, направленных на остановку кровотечения и профилактику его рецидива.

Тактика лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями должна основываться на индивидуальной клинико-эндоскопической оценке состояния больного и источника кровотечения с учетом тяжести кровопотери, степени устойчивости гемостаза, риска повторной операции и косвенных факторов риска рецидива геморрагии.

Решение вопроса о проведении эндоскопических вмешательств, направленных на остановку кровотечения или профилактику его рецидива, во многом зависит от характера источника, интенсивности кровотечения, возраста и общего состояния больного. Одновременно следует принимать во внимание и то, что лечебное воздействие (коагуляция, введение склерозирующих растворов) может сопровождаться возникновением осложнений.

Лечебная эндоскопия не является изолированной альтернативой хирургическому лечению гастродуоденальных геморрагий, а представляет собой важнейшую составную часть комплексной терапии, позволяющей в большинстве наблюдений избежать оперативных вмешательств.

кровотечение пищеварительный эндоскопический гемостаз

Литература

1. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Учебно-методическое пособие. Волгоградский государственный медицинский университет - Волгоград, 2007. 57 с.

2. Брегель А.И., Олейников И.Ю., Кельчевская Е.А. Эндоскопия в диагностике и лечении острых эзофагогастродуоденалъных кровотечений: Сб. тезисов 6-го Междунар. Конгресса поэндоскопической хирургии. - М, 2002 - С. 68-70.

3. Вербицкий В.Г., Кузьмич А.А. Консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений. // Кн. «Неотложная хирургическая гестроэтерология» руководство для врачей. Ред. А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. СПб. Питер. 2001. С. 94-108.

4. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А, Хирургическая так тика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, - М,: ТПЭ, 1996. - 149 с.

5. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств. Методические рекомендации № 2001/114. Ред. член-корр. РАМН, проф. Ю.М. Панцырев - М.: ЗАО «Бизнес-школа «Интел-Синтез», 2001. - 48 с.

6. Ермолов А.С, Волков СВ., Сордия Д.Г. и др. Эндоскопическая фотокоагуляция в лечении острых гастродуоденальных кровотечений: Сб. тез. Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия».- М., 1998. - С. 116-117.

7. Загидов М.З., Загидова А.М., Велиева Ц.К. Тактика лечения синдрома Меллори-Вейсса. // Сб. тез. Первого Конгресса Московских Хирургов " Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Москва 2005. с. 14.

8. Затевахин И.К, Щёголев А.А., Титков Б.Е., Ларин Д.А. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в условиях пилорического хеликобактериоза //Диагностикаи лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Сб. науч. тр. - Смоленск, 2001. - С. 32-38.

9. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Спб.: Питер, 2001. 568 с.

10. Ломаченко Ю.И. Опыт клинического прогнозирования рецидивов и исходов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Сб. науч. тр. - Смоленск, 2001. - С. 89-99.

11. Лопатников А.В. Активная эндоскопическая тактика при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Сб. тез. Первого Конгресса Московских Хирургов " Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Москва 2005. с. 22.

12. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. 192 с.

13. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. - 2000. - № 3.- С. 21 - 27.

14. Розиков Ю.Ш., Алексанян А.А., Гоголашвили Д.Г. Сочетанные методы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Сб. тезисов «Проблемы амбулаторной хирургии» //Мат. IV научн-пркт. Конференции поликлинических хирургов. М-2003. С 45-48.

15. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. 543с.

16. Слесаренко С.С., Федоров Н.Э., Скудина Н.А., Ceupuna A.A. Определение стабильности гемостаза в язве при фиброгастроскопии: Сб. тезисов 6-го Междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 346-348.

17. Соловьев А.С. Применение сочетанных эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса // Интернет-публикация.

18. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.

19. Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит, А.И. Черепанин, Т.П. Сидоренко, С.В. Стоногин Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений // Интернет-публикация.

20. Федоров Е.Д., Михалев А.М., Тимофеев М.Е. Эндоскопические вмешательства в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: Альманах эндоскопии. - М., 2002. - С. 146-157.

21. Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Михалев А.И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт // Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 12 - 15.

22. Хамитова Г.М., Нагаев Н.Р. Диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейсса. // Жур. Здравоохранение Башкортостана 2000. №2. С. 252-253

23. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. 348 с.

24. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия. - 1999. - № 6. - С. 10 - 14.

25. Шапкин Ю.Г., Климашевич В.Ю., Потахин С.Н., Матвеева Е.Н. Возможности совершенствования хирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве // Вестник хирургии. - 2000. - № 2. - С. 24 - 26.

26. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Эндоскопический гемостаз у больных с портальной гипертензией: Альманах эндоскопии. - М., 2002. - С. 158-163.

27. Юдин С.В., Тихомиров С.П., Кизим О.В. Эндоскопическая диагностика и лечение острых дуоденальных кровотечений // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 66 - 68.

Размещено на Allbest.ru