Ультразвуковое исследование артериальных сосудов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ультразвуковое исследование артериальных сосудов

Ультразвуковое исследование брахеоцефальных артерий и артерий нижних конечностей включало сканирование в дуплексном и триплексном режимах на УЗ томографе «HDI-5000» (Philips) с использованием мультичастотного линейного датчика 5,0-8,5-10,0 Мгц. Оценивался просвет сосуда, состояние и структура артериальной стенки. При обнаружении атеросклеротических бляшек в дуплексном режиме оценивалась морфология бляшек, их размер, локализация, форма поверхности, структура и эхогенность. Рассчитывался процент стеноза сосуда (2D% stenosis, STA%) - показатель, характеризующий реальное уменьшение площади гемодинамически эффективного сечения сосуда в результате стенозирования, выраженное в процентах.

STA% = (Stenosis Area/Blood Vessel Area)100%.

При исследовании кровотока в доплеровском режиме, определялись следующие показатели количественной оценки параметров кровоток:

Vmax - максимальная систолическая (пиковая) скорость кровотока - максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в см/с или м/с

Vmin - минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль оси соуда.

RI - (Resistivity Index, индекс Пурсело) - индекс сосудистого сопротивления, отражающий состояние сопротивления кровотоку. RI = (Vmax - Vmin)/ Vmax.

PI - (Pulsativity Index, индекс Гослинга) - индекс пульсации, PI = (Vmax - Vmin)/ Vmean, где Vmean - скоростной интеграл под кривой, огибающей спектр кровотока в сосуде. Является более чувствительным показателем, чем RI, так как Vmean раньше реагирует на изменение просвета сосуда, чем Vmax.

Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной и общей бедренной артерии.

Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной и общей бедренной артерии.

Как известно стенки всех кровеносных сосудов состоят из трех оболочек (22,43):

1) внутренняя (интима) - изнутри выстелена эндотелием, который представляет собой один ряд клеток, покрывающий всю внутреннюю соприкасающуюся с кровью поверхность сердечно-сосудистой системы. Субэндотелиальный слой образован в основном переплетениями эластических и коллагеновых волокон. Наружная часть интимы составляет внутренняя эластическая мембрана, имеющая вид волнистой линии непосредственно под эндотелием, состоит из плотно уложенных, циркулярно ориентированных эластических волокон, содержит фибробласты - клетки, синтезирующие коллаген и коллагеновые волокна. Толщина интимы составляет около 1/10 от толщины средней оболочки

2) Средняя (медия) - самый толстый слой, представлен концентрическими слоями эластических мембран между которыми расположены слои гладкомышечных клеток, ориентированных преимущественно циркулярно и косо, и коллагеновых волокон. На границе средней и наружной оболочек артерий (кроме внутричерепных) расположена наружняя эластическая мембрана.

3) Наружная оболочка (адвентиция) - имеет в своей основе неопределенно ориентированные пучки коллагенновых волокон и продольно расположенные эластические волокна. В адвентации расположены нервные стволики, кровеносные сосуды питающие стенку (vasa vasorum) и клеточные элементы. Адвентиция не имеет отчетливой наружной границы, а переходит в рыхлые соединительно - тканные прослойки, разделяющие органы и их части.

Внутренняя оболочка эхопозитивней по отношению к средней. Эти две оболочки хорошо различимы в отличие от наружной, которая сливается с тканями, окружающими артерию.

Исследование дистального участка ОСА для определения величины комплекса интима-медиа проводится по общепринятой методике в В-режиме, предложенной Pignolli P. (1986). После по крайней мере 15 минут отдыха в положение лежа, выполняется ультразвуковое обследование правой ОCA на участке 2 -3 cm проксимальнее бифуркации ОСА. Используется ультразвуковой сканер с высоким разрешением и линейным датчиком 10-5 МГЦ. Шею поворачивают немного на левую сторону. Датчик устанавливается на боковой стороне шеи без любого сжатия внутренней яремной вены, которая расположена между датчиком и ОCA. Полость сосуда должна быть максимально визуализирована на продольной плоскости с оптимальным изображением ближней и дальней стенки сосуда ОCA, таким образом, чтобы были видны типичные двойные линии, как слой intima-media артерии (30,31). Измерение толщины средней и внутренней оболочек (толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ)) проводится на участке 1-2 см проксимальнее бифуркации ОСА на противоположной от датчика стенке артерии.

Рисунок 7. Измерение ТИМ с помощью программы Q-LAB (Philips)

Измерение ТИМ общей бедренной артерии (ОБА) проводится также линейным датчиком с частотой 10-5 МГЦ. При этом для исследования бедренной артерии в горизонтальном положении пациента датчик располагается в области середины паховой складки. Изображение начинают с визуализации проксимальной трети ОБА при перемещении датчика вдоль сосуда вплоть до его бифуркации. Изучают заднюю стенку артерии на протяжении 2 см проксимальнее бифуркации, при этом дистальную точку определяют, проводя перпендикулярную линию от места перехода ОБА в поверхностную бедренную артерию, проксимальную - отступя 2 см, а среднюю - между проксимальной и дистальной (35).

Измерение ТИМ задней стенки ОСА и ОБА проводилось в В-режиме при параллельной записи кривой ЭКГ с помощью специального приложения программы Q-LAB (Philips), позволяющей определять ТИМ с точностью до 0,01 мм (рис. 7) Показатели ТИМ ОСА и ОБА измерялись в конце фазы систолы и диастолы. Используя полученные значения систолической ТИМ и диастолической ТИМ, как для ОСА, так и для ОБА, вычислялся Strain ТИМ ОСА и ОБА, где Strain ТИМ = (ТИМ диаст - ТИМ сист)/ ТИМ диаст.

Структурная характеристика КИМ включает анализ эхогенности и оценку сохранности дифференцировки на слои. За условный эталон при определении эхогенности интимы принимают эхогенность окружающих сосуд тканей, медии - эхогенность просвета сосуда.

При анализе эхоструктуры КИМ ОСА выявляются следующие варианты нарушений: повышение эхогенности с сохранной дифференцировкой на слои (1-ый тип); повышение эхогенности в сочетании с частичной или полной утратой дифференцировки на слои (2-ой тип); повышение эхогенности с появлением в структуре комплекса интима-медиа дополнительных слоев повышенной и сниженной эхогенности («слоистость»), эхогенность КИМ при этом повышена, дифференцировка на слои нарушена (3-ий тип).

Наличие атеросклеротической бляшки было идентифицировано как увеличение ТИМ > 1,1 мм для ОСА и >1,2 мм для ОБА или как локальное увеличение КИМ на 0,5 мм или 50% от значения близлежащего участка КИМ.

К неинвазивным методам скринингового исследования относится ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое в последнее время в алгоритме диагностической программы занимает одно из ведущих мест вследствие его неинвазивности, безопасности, а также высокой чувствительности и специфичности (5,82).

При ультразвуковом исследовании у пациентов с нестенозирующим атеросклерозом отмечается изменение эхоструктуры комплеска интима-медиа крупных артериальных стволов: диффузное неравномерное изменение эхогенности, степени дифференцировки на слои и формы поверхности в сочетании с патологическим утолщением в зонах стандартизированной оценки (общая сонная и общая бедренная артерии) при редукции просвета сосуда по диаметру не более 20% (13). Пограничной для ОСА является толщина ТИМ равная 1 мм (по литературным данным, от 0,9 -1,1 мм), для ОБА -1,1 -1,2 мм (6,13). По данным международного форума Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОАГ - ЕОК) наличие атеросклеротической бляшки может быть идентифицировано как увеличение ТИМ > 1,3 или 1,5 мм или как локальное увеличение ТИМ на 0,5 мм или 50% от значения близлежащего участка ТИМ.

Стенозирующая стадия атеросклероза характеризуется наличием атеросклеротических бляшек (АБ). Дуплексное сканирование в большинстве случаев позволяет оценить морфологию бляшек, их размер и состав. При анализе бляшек учитывается их локализация, форма поверхности, структура и эхогенность. По структуре принято выделять гомогенные и гетерогенные АБ, по эхогенности - изо-, гипо- и гиперэхогенные, по поверхности - АБ с гладкой и сложной поверхностью и те, у которых поверхность не видна.

В соответствии с классификацией Geroulakos G. и соавт. (1993) (91), по эхоморфоструктуре выделяли следующие типы атеросклеротических бляшек: тип 1-равномерно гипоэхогенные, 2 - преимущественно гипоэхогенные, 3 - преимущественно гиперэхогенные, 4 - равномерно гиперэхогенные, 5 - бляшки, которые невозможно классифицировать вследствие их выраженного кальциноза и наличия акустической тени за кальцинатами (83).

Степень выраженности атероматоза оценивается по классификации Pitsavos C. И соавт. (1997): 0 стадия - нормальная интима; 1 - увеличение эхогенности интимы без утолщения и узурации контура; 2 - увеличение эхогенности интимы и наличие единичных, четко визуализированных бляшек высотой менее 3 мм; 3 - множественные бляшки высотой менее 3 мм; 4 - множественные бляшки высотой более 3 мм; 5 - крупные множественные бляшки неправильной формы с мобильным компонентом (90,83).

По данным дуплексного ангиосканирования определяется не только структура атеросклеротической бляшки, но и оценивается гемодинамическая степень стеноза просвета сосуда, что имеет принципиальное значение (5).

Для оценки выраженности и распространенности атеросклеротического поражения используется классификация Балахоновой Т.В. (81) 0 - нет атеросклеротического поражения, 1 - единичное поражение со стенозом менее 50%, 2 - множественное поражение со стенозом менее 50%, 3 - единичное поражение со стенозом более 50%, 4 - множественное поражение со стенозом более 50%. Процент стеноза измеряется при поперечном сканировании артерий как отношение площади атеросклеротической бляшки к общей площади сосуда.

Качественная оценка атеросклеротической бляшки может быть также проведена по следующим градациям: 0 - нет атеросклеротических бляшек, 1 - неосложненные бляшки (гомогенные и гетерогенные), 2 - осложненные бляшки (кровоизлияние, изъязвление, тромбоз), 3 - кальцинированные бляшки.

Измерение лодыжечно-плечевого индекса

Методом скрининга в диагностике хронических облитерирующих заболеваний артерий является ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Это исследование позволяет не только подтвердить наличие поражения артерий, но и примерно выявить уровень окклюзионно-стенотических изменений. ЛПИ определяют как отношение систолического давления, измеренного на одной из берцовых артериях, к системному систолическому давлению, т.е. на плечевой артерии.

Для этого в положении больного лежа на спине сканируют заднюю большеберцовую артерию в области медиальной лодыжки или тыльную артерию стопы в области тыла стопы. Качественная локация артерий в этих точках возможна не всегда. Дополнительным критерием оценки кровотока является региональный индекс давления (РИД). Для вычисления РИД последовательно накладывают манжету на верхнюю, нижнюю треть бедра и верхнюю треть голени, измеряют систолическое давление. Критерием систолического АД является появление кровотока при допплерографии задней большеберцовой артерии. Затем манжету накладывают на нижнюю треть голени и повторяют измерения. РИД = АД сист (голени) / АД сист (плеча), в норме >= 1. РИД, полученный на уровне манжеты в области нижней трети голени, называют лодыжечно-плечевым индексом давления (ЛПИД). В норме данный показатель равен 1,0-1,2 и прогрессивно снижается при различных стадиях ХАНК. При критической ишемии конечности лодыжечное давление равно или меньше 50 мм. рт. ст, а ЛПИ - равен или меньше 0,4.

Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД.

1 - дуга аорты;

2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;

4 - подключичная артерия;

5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена;

6 - сосуды предплечья;

7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены;

8 - подколенные артерия и вена;

9 - задняя б/берцовая артерия;

10 - тыльная артерия стопы.

МЖ1 - верхняя треть бедра;

МЖ2 - нижняя треть бедра;

МЖЗ - верхняя треть голени;

МЖ4 - нижняя треть голени.

Показатели ИРСД и РИД [8].

Исследование эндотелиальной дисфункции

Одним из важнейших достижений современной физиологии явилось открытие эндокринной функции эндотелиальной выстилки сосудистой стенки и предикторной роли дисфункции эндотелия по отношению к развитию сердечнососудистой патологии.

Нормальная функция эндотелия, характеризуется тем, что при увеличении объемной скорости кровотока в артерии тонус артерии снижается, растяжимость увеличивается и происходит расширение артерии в диастолу.

ультразвуковой артерия конечность дисфункция

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

То есть основной задачей эндотелия является поддержание стабильного периферического сопротивления при увеличении или снижении потока крови через сосуд.

Дисфункцией эндотелия называют преобладание выработки эндотелием констрикторных и тромбогенных факторов по отношению к дилататорным и антитромбогенным факторам.

Для клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия используется стандартная, предложенная D. Celermajer и соавт. [25], методика или ряд ее модификаций. Косвенно функцию эндотелия оценивают по его сосудодвигательной активности и величине локального кровотока, используя для активации функций действие эндотелийзависимых стимулов (фармакологического или механического). В качестве фармакологического стимула обычно используют ацетилхолин, а в качестве механического - временную окклюзию крупного сосуда с измерением его реакции (так называемую пробу с реактивной гиперемией). В качестве модели, на которой производят измерения, как правило, используют плечевую артерию. Использовать плечевую артерию в качестве неинвазивной, удобной для исследования, модели стали после установления связи между изменениями эндотелиальной функции плечевой артерии и атеросклерозом коронарных артерий [22]. Методы оценки функции эндотелия периферических артерий основаны на измерении диаметра сосуда и оценке скоростных и спектральных характеристик локального кровотока с помощью дуплексного сканирования магистральных артерий на ультразвуковых сканерах четвертого и пятого поколений.

Методика исследования заключается в следующем:

Проба с эндотелийзависимой регуляцией:

· Исследование начинается после 10-15_минутного пребывания пациента в горизонтальном положении.

· Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, являлось временное прекращение кровотока в конечности. Для этого на предплечье накладывается пневматическая манжетка проксимальнее изучаемого участка, далее в течении 5 минут создается окклюзия плечевой артерии путем нагнетания давления в манжете на 50-100 мм рт ст больше исходного. На другой руке в течение пробы постоянно контролируется АД.

· затем проводится быстрая декомпрессия, в ответ на что, в изучаемом сегменте артерии происходило увеличение кровенаполнения и скорости кровотока (реактивная гиперемия)

· Синхронизированно с зубцом R ЭКГ в дуплексном режиме производится измерение прироста скорости кровотока и диаметра просвета плечевой артерии до окклюзии и на 15 сек, на 1 мин, 3 мин и 5 мин после снятия окклюзии.

Для измерения диаметра плечевой артерии применяется линейные датчики 5-15 МГц. Изображение оценивается в одно и двухмерном режимах. Датчик располагается в продольном направлении на фиксированном участке верхней конечности (на 2-15 см выше локтевой ямки - для оценки состояния плечевой артерии). Измерение диаметра проводится в нескольких последовательных циклах в фазу диастолы с последующим усреднением их величин. Диаметр сосуда определялся как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику ультразвуковыми изображениями комплекса интима-медиа сосуда (внутрипросветный диаметр).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

При каждом изменении диаметра плечевой артерии в спектральном допплеровском режиме оценивалется пиковая систолическая (vps), максимальная конечная диастолическая (ved), максимальная усредненная по времени средняя (ТАМХ) скорости, разница скоростей между максимальной скоростью систолического пика и началом систолической фазы (Dv), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI), время ускорения (АТ) и индекс ускорения (AI). Измерения и расчеты проводились по стандартным методикам

Проба с эндотелийнезависимой регуляцией:

· Синхронизированное с зубцом R ЭКГ измерение прироста диаметра плечевой артерии и скорости кровотока производится на 15 секунде и через 1, 3, 5 мин после сублингвального приема 0,05 мг нитроглицерина.

В норме реакция плечевой артерии на реактивную гиперемию характеризуется:

1. Реакция плечевой артерии на реактивную гиперемию должна оцениваться с 15 сек после устранения окклюзии с оценкой изменения просвета и диастолу и в систолу.

2. К нормальной реакции относится дилатация сосуда в диастолу и систолу с 15 сек.

3. Прирост в диастолу больше, чем в систолу, причем величина прироста существенного значения не имеет.

К патологическим реакциям относится:

1. Вазоспазм.

2. Отсутствие вазодилатации на 15 сек.

Существует следующая классификация типов реакций:

1. положительная реакция - характеризуется положительным приростом параметров оценки в ответ на действие функционального раздражителя, величина индексов реактивности для всех оцениваемых параметров более 1,1 (для вазодилататорных стимулов сопровождается возрастанием скоростных параметров кровотока, преимущественно за счет TAMX и Ved, снижением индексов периферического сопротивления); увеличение диаметра близким к 10% от исходного уровня (>8,5%).

2. отрицательная реакция - характеризуется отсутствием изменения (малым диапазоном изменений) параметров оценки, величина индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,1;

3. парадоксальная - характеризуется парадоксальным изменением параметров оценки, величина индекса реактивности менее0,9 (для вазодилататорных тестов сопровождается снижением скоростных параметров и возрастанием величин индексов периферического сопротивления).

Однако дисфункция эндотелия - это типовой патологический процесс, который одинаково встречается при артериальной гипертензии, васкулитах, сахарном диабете и тд.

ПРГ (проба рактивной гиперемии) - низкоспецифичный критерий диагностики атеросклероза, который хорошо работает в серийных исследованиях, но мало пригоден для индивидуальной диагностики атеросклероза (6).

Размещено на Allbest.ru