Хирургическая инфекция и её значение в клинической практике

Стерилизация кетгута

Кетгут (англ. кет -- кошка, гут -- кишка) раньше (во времена Д. Листера, который предложил кетгут) изготовлялся из кишечника кошки. В настоящее время - из подслизистого и частично мышечного слоя кишечника мелкого рогатого скота, из пуповины, околоплодных оболочек, сухожилий оленя, серозной оболочки кишки (серозофил). Сырой кетгут может быть очень сильно загрязненным патогенными микроорганизмами, в том числе спороносными. Поэтому при стерилизации кетгута возникает ряд трудностей, одна из которых исключает возможность кипячения. Исходя из этого, при хирургических операциях лучше использовать кетгут, который простерилизован промышленным путем и сохраняется в ампулах или пластиковых упаковках. При отсутствии такого кетгута возникает необходимость стерилизовать в условиях клиники. Помимо вышеуказанных трудностей следует указать на проблему длительного сохранения кетгута, которая заключается не только в сохранении стерильности, но и элластичности его нитей. Для этого лучше кетгут сохранять в антисептическом растворе, который содержит: этиловый спирт 96° - 90 мл, глицерин - 6,0 мл вода дистиллированная - 4,0 мл.

Способ Губарева. Намотанный рыхло кетгут на катушки (или предметные стекла с отшлифованными краями) обезжиривают 12 часов в бензине, высушивают в сухом помещении и разрезают на отдельные нити но 30 см длиной. Затем их погружают на 14 суток в спиртовой раствор йода и йодистого калия в соотношении 1:2.

Способ Покатило. Кетгут помещают на 72 часа в 4% водный раствор формалина. При этом он сохраняет прочность и эластичность.

Способ Садовского-Котылева. Нити кетгута помещают на 30 минут в 0,5% раствор нашатырного спирта, а затем его переносят на такое же время в 2% раствор формалина на 65° спирте.

Способ Рубашева. Кетгут помещают на 24 часа в антисептических раствор, состоящий из: формалина - 5,0, эфира этилового - 100,0, глицерина - 50,0, спирта этилового 70° - 500,0 мл.

Способ Гейна - Клаудиуса. Заключается в том, что кетгут стерилизуют в течение 10-14 суток в водном растворе Люголя (йод кристаллический -10 г, калия иодида-20 г, дистиллированной воды - 1000 мл), а сохраняют в 96° этиловом спирте, который меняют каждые 10-14 суток.

Способ Мелехова П.А. Кетгут в течение 10 минут замачивают в 0,9% растворе хлорида натрия или дистиллированной воды, после чего заливают на 20 минут раствором первомура. Затем мотки кетгута полоскают изотоническим раствором хлорида натрия или водой. С целью уплотнения нитей их кладут на 20 минут в 96° спирт. Сохраняют в растворе Люголя.

В настоящее время для стерилизации шовного материала начали использовать 0,1% водные растворы и 0,1% спиртовые (спирт 70° и 96°) декаметоксина (Палий Г.К. с соавт.1997). Для этого нити погружают в раствор на 5 минут (водный раствор) и на 1 минуту (спиртовой раствор).

Кроме кетгута, как рассасывающиеся синтетические шовные материалы можно применять окцелон, дексон, полиглактин-910, викрил. Например, синтетический шовный материал окцелон выпускают в стерильной и герметической упаковке. Он рассасывается за 14-30 суток. Окцелон представляет собой эластическую черную нить, в отличие от кетгута не вызывает аллергических реакций.

Перспективным может быть такой шовный материал как "Капромед", который рассасывается в организме в течение 6-9 месяцев. Он обладает антимикробными свойствами благодаря нанесению специального полимерного покрытия, содержащего диоксидин и гентамицин сульфат. При наложении различных видов кишечных швов перспективным может стать новый синтетический высокомодульный шовный материал (ВШМ) (Трояновская Л.Д. 1998).

В настоящее время продолжается поиск новых шовных материалов. При этом предъявляются такие требования, как биологическая инертность, придание материалам пролонгированных антимикробных свойств, достаточная прочность, легкость в завязывании узлов, возможность стерилизации простыми методами. Для этого предлагаются такие новые антимикробные шовные материалы, как тефлон, биолан, иодин, летилан. Последние обладают антимикробной активностью в организме в отношении анаэробов, стафилококков, протея, кишечной палочки в течение 30 суток.

Шовный материал, приготовленный впрок, можно сохранять в ректифицированном спирте в банках с притертыми пробками или в запаянных ампулах.

Стерилизация конского волоса

Конский волос применяют обычно при косметических, пластических операциях для наложения швов на кожу и на слизистую рта. Прядь волос туго перевязывают на одном конце ниткой тщательно моют в теплой воде с мылом и щеткой, а затем перевязывают вымытый конец и моют таким образом другой конец. Вымытые волосы просушивают полотенцем и затем кипятят в 0,1% водном растворе сулемы 10 минут. По окончании стерилизации волосы разбирают на пряди по 25-30 волос и сохраняют в сухом виде в открытых банках или в спирте. Перед операцией волосы кипятят в дистиллированной воде 15 минут.

Способ Губарева. Волосы моют с мылом и щеткой, выдерживают их 12 часов в эфире и 12 часов в спирте, а затем 24 часа в 0,1% водном растворе сулемы.

Способ Целищева заключается в том, что волосы моют в мыльном спирте, подогревают до 60°С в разведении 2: 100. Через 5-- 8 минут извлекают, кладут на ровную доску и отжимают мыльный раствор щеткой. Затем их прополаскивают несколько раз в горячей (60°) воде, слегка обсушивают марлевой салфеткой и погружают на 3 часа в банку с эфиром. Обезжиренные таким образом волосы переносят по 10 штук для узловатого шва в стерильные пробирки из легкоплавкого стекла, открытые концы которых оттягивают на огне, оставляя свободным просвет не более 3-5 мм в поперечнике. Пробирки ставят открытым концом книзу в автоклаве и стерилизуют 25 минут при 1 атмосфере. По окончании стерилизации каждую пробирку заполняют 96° спиртом и запаивают.

Способ Тимофеева заключается в том, что после тщательного мытья с мылом (до тех пор меняют воду, пока не исчезнет специфический запах и не появится белая, чиста пена) волосы обезжиривают в бензине на протяжении 7 суток, затем стерилизуют кипячением в дистиллированной воде по 40 минут, меняя несколько раз воду до исчезновения ее загрязнения. Высушенные стерильным полотенцем волосы кладут в 96° этиловый спирт на 7 суток в котором и сохраняют.

Ускоренный способ стерилизации конского волоса заключается в том, что в горячей воде с зеленым мылом кипятят в дистиллированной воде 30 минут, а затем погружают в раствор Токмакова, состоящий из: 10% раствора йода - 8 г, йодида калия - 6,0 г, глицерина - 5,0 мл, спирта этилового 70° - 200,0 мл или в растворе Парина, который состоит из: кристаллического йода -1,0 г, йодида калия 2,0 г, глицерина - 3,0 мл, спирта этилового 70°- 100,0 мл.

Стерилизация перевязочного материала и хирургического белья

Хирургическое белье и перевязочный материал стерилизуют, как правило, в автоклаве в биксах (коробках Шиммельбуша). При этом необходимо следить за тем, чтобы сверху лежал тот материал, который требуется раньше всего при операции; можно заполнять каждый бикс только одним видом перевязочного материала, например, компрессами и бинтами, салфетками, ватно-марлевыми шариками, ватой и т. п., что исключает необходимость перебирать материал руками и устраняет опасность его загрязнения. При укладке в биксы его сначала выстилают простыней, а затем кладут последовательно простыни для изоляции поля операции, простыни для инструментального столика, халаты, полотенце и, наконец, хирургические колпаки и маски. Перед помещением биксов в автоклав открывают боковое отверстие в боковых стенках и плотно закрывают крышкой. При отсутствии биксов можно воспользоваться импровизированными проволочными коробками, обтянутыми полотном.

Техника и правила работы с автоклавом

К работе с автоклавом допускаются лица, прошедшие специальное обучение и имеющие удостоверение.

В автоклав наливают горячую или холодную воду до отметки по водомерной трубе. Кладут в котел автоклава заряженные коробки Шиммельбуша (с открытыми боковыми отверстиями), а затем завинчивают наглухо крышку. Открывают пароотводный кран, соединяющий внутренний котел с внешней средой и нагревают автоклав. Когда температура поднимется до 100°С и вода закипит, через открытый кран начинают выделяться водяные пары. Кран оставляют открытым до тех пор, пока пар не сделается сухим, о чем можно судить по ощущению, испытуемому от выходящего пара рукой, а также по его сизоватому оттенку. Тогда кран закрывают и продолжают нагревать автоклав. Когда давление пара повысится до 1 атмосферы, снова открывают кран и выпускают пар до тех пор, пока давление пара в автоклаве не станет равным нулю. Это делается с целью удаления воздушных карманов из стерилизуемого материала и в замещении их водяными парами. После освобождения полости автоклава от воздуха закрывают паровоздушный кран и повышают давление до необходимой величины. Режимы стерилизации зависят от давления. При 2 атмосферах стерилизуют 20 минут (Т°-132,9°С), при 1,5 атмосферах -- 30 минут (Т - 126,8°С). Проводить стерилизацию выше 2 атмосфер не следует, поскольку снижается прочность перевязочного материала, и он легко рвется.

Во время стерилизации внимательно следят за выкипанием воды в автоклаве. Если ее остается мало, то лучше прекратить стерилизацию во избежание взрыва, поскольку при малом количестве воды идет интенсивное парообразование и предохранительный кран не успевает выпускать излишки пара. По окончании стерилизации медленно открывают паровоздушный кран и выпускают весь пар из автоклава. Как только стрелка манометра снизится до нуля, открывают крышку автоклава и извлекают простерилизованый материал в биксах и закрывают боковые отверстия и прикрепляют бирки с указанием вида стерилизуемого материала и даты ее проведения.

Контроль стерилизации проводят путем помещения в биксы веществ, температура плавления которых выше 100°С. Так могут быть использованы: серный цвет, его температура плавления 117°С, бензойная кислота -- 120°С. Стерилизация автоклавированием является достаточно надежным способом, однако, в условиях совхозов и колхозов для практических ветеринарных врачей он мало доступен, за исключением крупных свиноводческих и птицеводческих комплексов, где имеются ветеринарные лаборатории. Поэтому ветеринарным врачам приходится чаще прибегать к такому способу стерилизации перевязочного материала и хирургического белья, как утюжение. Для чего раскладывают простыню, на которой производится стерилизация и ее тщательно выутюживают. Также поступают с салфеткой, на которой будут складывать выутюженный материал. Плотный материал необходимо утюжить с обеих сторон. При использовании электроутюга необходимо включить его на максимальную температуру нагрева. Особенно тщательно проутюживают швы на хирургическом белье. Марлевые бинты и салфетки, компрессы утюжат с одной стороны.

Стерилизация перевязочного материала текучим паром

Используется такая стерилизация при отсутствии возможности стерилизовать в автоклаве. Для этого в специальный стерилизатор Коха, а при его отсутствии - в эмалированной кастрюле или ведре, заполненным на половину водой, устанавливают сетку, на которую рыхло укладывается необходимый перевязочный материал. Суть способа заключается в обработке текучим паром. При этом температура может достигать 100°С. Длительность стерилизации составляет 30-40 минут.

Стерилизация перевязочного материала и хирургического белья кипячением

Этим способом чаще пользуются для стерилизации хирургического белья и спецодежды. Для этого материал кладут в посуду, заливают водой или раствором этакридина лактата (риванола) в разведении 1:1000 и стерилизуют в течение 1-2 часов с момента закипания. Затем воду сливают, материал отжимают и подвергают утюжению.

В настоящее время используется спецодежда и хирургическое белье из материалов с противомикробными свойствами. Это ткани, которые получают на основе целлюлозы с импрегнацией антисептиков. Такие ткани сохраняют свои антимикробные свойства после нескольких десятков стирок, стерилизаций в автоклаве или кипячений.

Подготовка рук хирурга перед операцией

Установлено, что основной путь загрязнения операционной раны, в том числе патогенными микроорганизмами - контактный. Поскольку руки ветеринарного врача постоянно соприкасаются с объектами, загрязненными микроорганизмами, в том числе, патогенными, то подготовка рук перед операцией имеет особенно большое значение, является важной и ответственной процедурой, позволяющей обеспечить в комплексе с другими мерами асептичность операционной раны, тканей и полостей организма. Необходимо учитывать, что на поверхности и в толще кожи постоянно находится огромное количество бактерий, в том числе патогенных. Особенно их много в подногтевых пространствах, околоногтевых щелях, выводных протоках потовых и сальных желез, межпальцевых складках, в микроранах.

Проведенными исследованиями установлено, что до обработки рук хирурга антисептическими веществами после механической очистки, как правило, остаются Гр-положителъные и Гр-отрицательные виды микроорганизмов в виде 81, а также спорообразующие Гр-положительные палочки. Сущность подготовки рук хирурга заключается в том, что после тщательной механической очистки воздействуют дубящими и механическими веществами. Некоторые антисептики соединяют в себе бактерицидные и дубящие свойства (дубящие антисептики). Примечательно, что дубление кожи рук хирурга можно заменить покрытием ее тонкой антисептической пленкой (например, церигелем, септонексом, лифузолем и др.)

Обработка рук хирурга состоит из двух этапов:

1) механическая очистка;

2) обработка дубящими и антисептическими веществами или поверхностно-активным антисептиком.

Для механической очистки применяется щетка (из листьев агавы, пальмы сабура, конского волоса, синтетическая). Следует учитывать, что щетки из конского волоса не переносят кипячения: их обрабатывают антисептическими веществами. Щетки, еще не бывшие в употреблении, сначала тщательно моют в теплой воде с мылом, прополаскивают теплой водой, а затем погружают на 12 часов в 3% раствор карболовой кислоты или в раствор сулемы 1:1000 на 12 часов или диоцида 1:3000 на 1 час.

Хранят щетки в этих же растворах. Каждый участник операции должен иметь отдельную щетку.

Использованные щетки промывают водой, освобождают от мыла и погружают в один из вышеуказанных растворов на 12 часов. При обработке рук лучше использовать простое хозяйственное или калийное (зеленое) мыло. Последнее обладает большей моющей и антимикробной активностью. Кроме того, мыло является поверхностно-активным веществом, легко проникает в капиллярные неровности поверхности кожи рук, что способствует хорошему очищению их от жиропота и микроорганизмов, находящихся в них. Выделяющаяся под действием воды из мыла свободная щелочь эмульгирует и растворяет кожный жир, способствует набуханию и разрыхлению эпидермиса. В сочетании с теплой водой и воздействием щетки, хорошо удаляются отторгнувшиеся эпителиальные чешуйки вместе с находящимися под ними микроорганизмами.

При механической очистке рук особое внимание необходимо уделять подногтевым пространствам. Поэтому хирурги начинают мыть руки после тщательной обработки подногтевых пространств, так как поверхность кожи неизбежно загрязняется в процессе самого мытья подногтевыми бактериями. После чего моют (если необходимо) предплечье и, наконец, кисти.

После мытья рук их вытирают грубым полотенцем, что позволяет удалить разрыхленный эпидермис вместе с находящимися на нем микроорганизмами. При этом вытирают так, чтобы одной частью полотенца не проводить по руке дважды. Вытирается отдельно каждый палец.

Подавляющее большинство способов основано на двух принципах:

1) после механической очистки воздействуют дубящим антисептиком;

2) после механической очистки воздействуют дубящим веществом, а затем обрабатывают антисептиком. При этом не наступает дубление в полном смысле слова, а временное понижение тургора клеток эпидермиса, которое приводит к закрытию выводных протоков потовых и сальных желез, и фиксация в них микроорганизмов.

Способ Альфельда Предложен в 1905 году. После тщательной механической очистки в теплой воде с мылом и щеткой, руки моют в течение трех минут. Если руки не вытирают полотенцем, то обрабатывают 96° спиртом, если вытирают - 70°. Когда кожа становится сухой, смазывают подногтевые пространства 5% спиртовым раствором йода.

Способ Бакала, Предложен в 1906 году. После механической очистки руки обрабатывают 0,25% раствором бриллиантовой зелени в 40-70° спирте. Руки приобретают бледно-зеленый цвет. Обесцвечивается легко перекисью водорода.

Способ Оливкова. Заключается в том, что руки сначала моют в течение пяти минут горячей водой (40-50°С) с мылом и щеткой, после чего вытирают насухо грубым полотенцем и тщательно обрабатывают в течение трех минут шариками или ватой, пропитанными раствором йода 1:3000 в спирте и дополнительно подногтевые пространства и складки кожи 5% спиртовым раствором иода. Обработка считается законченной, когда подсохнет йод и испарится избыток спирта.

При гнойных операциях повторную обработку рекомендуется проводить йодированным спиртом в разведении 1:1000.

Способ Спасокукоцкого - Кочергина. Предложен в 1927 году. По данному способу руки моют в тазиках 0,5% раствором аммиака комками ваты или щеткой в течение пяти минут и вытирают полотенцем. Затем обрабатывают 70° спиртом в течение пяти минут, а подногтевые пространства 5% раствором йода.

Руки моют поочередно в двух тазиках по 2,5 мин. пли под текучей струёй. После вторичного мытья, жидкость в тазу должна остаться прозрачной. В противном случае повторяют мытье и вытирают полотенцем. Во время операции или загрязнении рук обработку повторяют.

Способ Напалкова. Предполагает механическую очистку рук водным раствором едкого калия 1:2000 щетками в течение 5 мин в тазиках салфетками. Затем вытирают полотенцем и обрабатывают денатурированным спиртом в течение 3-5 минут. Подногтевые пространства и складки кожи обрабатывают 5% настойкой йода.

Способ Кияшева основан на использовании моющих свойств 0,5% раствора аммиака, в котором руки моют щетками в течение пяти минут и вытирают полотенцем. Завершают обработкой 3% раствором сульфата цинка (3 мин), а подногтевые пространства и ногтевые ложа 5% раствором йода.

В настоящее время идет поиск новых способов подготовки рук хирурга с помощью нового класса антисептиков из группы поверхностно-активных веществ (детергентов, тензидов, сурфоктантов). Уже применяются такие антисептики, как церигель, хлоргексидин, этоний, катапол, диметилсульфоксид (димексид), дегмин и др. Принцип подготовки рук при использовании этих веществ заключается в том, что в данном случае, в отличие от традиционных способов, руки моют и асептизируют одновременно благодаря моющим и антисептическим способностям антисептиков. Кроме того, благодаря своим поверхностно-активным свойствам, они проникают в капиллярные неровности кожи рук, в том числе, в выводные протоки потовых и сальных желез, а некоторые из них (такие как церигель, хлоргексидин) покрывают руки антимикробной пленкой, что обеспечивает длительный антимикробный эффект (до трех часов), в то время, как вышеуказанные способы требуют повторной обработки через каждые 20--25 минут. Сюда относятся следующие способы.

Подготовка рук церигелем. После механической очистки мылом и щеткой в теплой воде и вытирания полотенцем препарат наносят салфеткой в количестве 3-4 граммов в течение 8-10 секунд и тщательно, равномерно распределяют по всей поверхности рук. Затем высушивают руки в течение 2-3 минут раздвинув пальцы и слегка согнув их. При соскальзывании пленки повторная обработка не требуется. Пленка с рук снимается спиртом. Стерильность сохраняется в течение 2 часов, поэтому этот способ рекомендуется применять при массовых операциях (кастрациях, профилактических каудотомиях и др.).

Подготовки рук хлоргексидтом биглюкоиатом. Готовят раствор хлоргексидина биглюконата в 70% спирте в разведении 1:40 с концентрацией активного вещества 0,5%. Руки моют 5 мин. в теплой воде, вытирают три минуты и обрабатывают салфеткой, смоченной антисептиком. Стерильность рук продолжается в течение 4 часов.

Подготовка рук катаполом. Предложен в 1986 г. (Виденин В.Н., 1986). После механической очистки мылом и щеткой в теплой воде и тщательного ополаскивания, руки обрабатывают салфетками или комками ваты, смоченными 0,5% водным раствором катапола. Стерильность рук до 3 часов.

Подготовка рук этонием. Предложен в 1986 г. (Виденин В.Н., 1986). Руки моют с мылом и щеткой в теплой воде и тщательно споласкивают. Затем вытирают полотенцем и в течение трех минут обрабатывают салфетками, смоченными 0,5% водным раствором этония. Стерильность рук сохраняется при "чистых" операциях в течение 30 минут.

Подготовка рук по Кашину. Предложен в 1999 г (Ветеринария, 1999, №7, с.43). После механической очистки с мылом и щеткой руки насухо вытирают. Ногтевые ложа и подногтевые пространства обрабатывают 5% раствором йода. После этого в кожу тампоном втирают 2% раствор нашатырного спирта в глицерине (в глицерин вносят 10% аммиак в объеме 2% от объема глицерина (для длительного хранения - 4%).

Подготовка рук первомуром (рецептура С-4) (первомур - смесь перекиси водорода с муравьиной и надмуравьиной кислотой; надмуравьиная кислота образуется в результате смешивания первых двух компонентов). В день использования смешивают 17,1 мл перекиси водорода и 6,9 мл муравьиной кислоты 100% концентрации. Спустя 30 минут объем смеси доводят до 1 литра дистиллированной водой (при ее отсутствии можно использовать также водопроводную, артезианскую и даже морскую воду.

После мытья рук с мылом и щеткой, их высушивают и погружают в 2,4% раствор первомура на 1 минуту, после чего высушивают стерильным полотенцем или салфеткой, ватой и др. При этом нет необходимости в дополнительной обработке подногтевых пространств йодом. Одного тазика раствора достаточно на 20 обработок рук хирурга.

Подготовка рук дегмином поверхностно-активное вещество, обладающее выраженным бактерицидным и фунгицидным свойствами) заключается в том, что после механической очистки с мылом и щекой, руки вытирают и дважды в течение трех минут протирают тампоном, смоченным 1% водным раствором дегмина. Образующуюся при этом пену удаляют стерильной салфеткой.

Подготовка рук амосептом (раствор декаметокста) (Палий Г.К. с соавт. 1997). После предварительного гигиенического мытья рук с мылом воздействуют 0,02-0,1% раствором препарата в течение не менее 3-5 минут в эмалированном тазу

В настоящее время, к сожалению, пока нет удовлетворяющего всех метода подготовки рук хирурга, поэтому продолжается их поиск и совершенствование.

Подготовка перчаток к операции и правила их применения

Применение перчаток обеспечивает абсолютную стерильность рук. Особенно важно применение перчаток при операциях по поводу гнойных и полостных операций. Поскольку перчатки понижают тактильную чувствительность пальцев, стесняет их движения, то хирургу необходимо приобрести навык их применения. Он необходим для исключения повреждения перчаток, которое приводит к бактериальному загрязнению раны, так называемым перчаточным соком (жиропот, слущившийся эпителий), в котором имеются микроорганизмы.

В связи с этим, руки необходимо готовить по одному из выше указанных способов, а затем одевают перчатки.

Каждый хирург должен знать номер своих перчаток, поскольку узкие перчатки вызывают быстрое утомление пальцев, а большие резко снижают тактильную чувствительность.

Различают перчатки хирургические, секционные перчатки Деберлейна. После проверки перчаток на герметичность и эластичность их моют с мылом и стерилизуют по одному из нижеописанных способов.

Существуют горячие и холодные способы стерилизации перчаток. К горячим способам относятся:

1. Стерилизация кипячением

2. Автоклавирование

К холодным относится стерилизация в парах формалина

Стерилизация кипячением. Перчатки кипятят в обычной или дистиллированной воде в течение 30 минут. Чтобы они не подгорели, заматывают в марлю, а чтобы не всплывали - подвязывают к сетке стерилизатора.

Стерилизация перчаток автоклавированием. Можно использовать также текучий пар. Чтобы перчатки не слиплись, их слегка присыпают тальком. Автоклавирование резко снижает эластичность перчаток и они быстро портятся. После гнойных операций перчатки предварительно кипятят в воде в течение 15 минут, а затем насухо вытирают и пересыпают тальком. Обильное пересыпание тальком с обеих сторон и заворачивание в несколько слоев марли помогает уменьшить порчу перчаток в автоклаве. Продолжительность стерилизации при 100° -- 15-20 минут.

Стерилизация в парах формалина. В каждый палец кладется дробинка, перчатка наполняется одним из нижеуказанных растворов, а затем полностью погружается в сосуд с этим же раствором. Так загружается несколько перчаток. Сверху сосуд закрывают крышкой. Продолжительность стерилизации 24 часа.

Кроме того, перчатки можно стерилизовать в растворе сулемы 1:1000 - 30-60 минут, в 0,1% растворе бактерицида - 15 минут, 2% растворе хлорацида -- 30 минут, растворе диоцида - 1:3000 -- 30 минут. В настоящее время используется 0,5% раствор декаметоксина (амосепт), который распределяется на поверхности сухих перчаток в количестве2-3 мл с последующим высушиванием их (Палий Г.К. с соавт. 1997).

После гнойных операций перчатки моют, не снимая с руки в горячем 2% растворе лизола, а затем моют с мылом проточной водой.

Хранят перчатки отдельно в темном шкафу или в коробках, пересыпанные тальком.

В случае потери эластичности перчатки ее можно восстановить следующим образом: перчатки последовательно опускают сначала на 15 минут в 5% раствор нашатырного спирта, а затем на такое же время в 5% раствор глицерина.



Стерилизация и хранение хирургического инструмента, игл, шприцев

Существуют холодные и горячие способы стерилизации инструментов. К горячим относятся: стерилизация кипячением в воде, фламбирование и др. К холодным способам относится стерилизация в тройном растворе Каретникова.

Стерилизация кипячением в воде. Предложен Давидсоном и Кумером в 1881 году. Проводится в стерилизаторах. Вымытые инструменты погружаются в предварительно прокипяченую (10 минут) воду для удаления углекислоты и кислорода и кипятят 30 минут. Перед стерилизацией инструменты проверяют на пригодность. Если они были покрыты вазелином, то его вытирают. Смазанные вазелином иглы протирают и промывают эфиром или спиртом. Режущую часть скальпеля предварительно заворачивают в марлю. Хирургические иглы нанизывают на кусок марли с тем, чтобы они не затерялись, если инструментов много.

С целью повышения эффекта стерилизации инструменты кипятят в 3% растворе двууглекислой соды, или в 0,25% растворе едкого натра. По окончании стерилизации инструменты тотчас извлекают с решеткой стерилизатора, открывая крышку так, чтобы пар выходил из стерилизатора, не обжигая при этом руки и лицо. При необходимости повторной стерилизации воду не сливают.

Инструменты с решетки стерилизатора раскладывают на инструментальном столике, покрытым в три ряда стерильной простыней или полотенцем. Раскладку инструментов лучше проводить щипцами Микулича или корнцангом. При этом строго соблюдается определенный порядок -- однотипные инструменты на одном месте и в определенной, характерной для каждой операции последовательности. Марлю, в которой были завернуты скальпели, следует развернуть. Разложенные инструменты покрывают стерильной простыней или полотенцем.

Инъекционные иглы и шприцы стерилизуют в отдельном стерилизаторе и только в воде, поскольку наличие щелочей и др. (желательно дистиллированной) дезинфектантов может привести к инактивации лекарственных средств (например, щелочь инактивирует новокаин). При этом иглы и шприцы предварительно тщательно моют проточной водой и помещают в холодную воду в разобранном виде. Иглы стерилизуют с мандренами и помещают в стерилизатор через 10 минут после того, как в нем закипит вода.

Стерилизация инструментов фломбированием (обжиганием), Разобранный инструмент раскладывают в чистый эмалированный тазик или ванну, наливают необходимое количество спирта и зажигают его. В период горения спирта инструмент желательно перевернуть, поскольку в местах соприкосновения с дном он не может хорошо простерилизоваться.

Этот способ дорогой и небезопасный. Кроме того, длительное обжигание отпускает сталь, портит нержавеющие покрытия, тупит режущие части инструментов. Поэтому фламбирование используется лишь при оказании экстренной хирургической помощи, а также для стерилизации эмалированной посуды, когда за недостатком времени невозможны другие способы стерилизации.

Холодные способы стерилизации имеют большое практическое значение, поскольку позволяют обеспечить стерильность хирургических инструментов даже в полевых условиях, где нет возможности применить надежную тепловую обработку.

Стерилизация инструментов в тройном растворе Каретникова. Метод предложен в 1938 году. Раствор состоит из 20 г формалина, 15 г соды, 3 г карболовой кислоты и 1 литра дистиллированной воды. Продолжительность стерилизации 30 минут. Способ обеспечивает надежную стерилизацию инструментов, не портит их, предохраняет от ржавчины. При продолжительном хранении в банках с притертыми пробками раствор не теряет своих бактерицидных свойств и остается прозрачным.

Аналогичным образом можно стерилизовать инструменты в растворе бактерицида 1:3000 с содой 1% - 10 минут: в риваноле (этакридина лактат) 1:500 - 30 минут; в 1% спиртовом растворе бриллиантовой зелени - 15 минут.

Шприцы стерилизуют в растворе Китцлера, который состоит из: 3 г карболовой кислоты, 15 г буры и 20 г формалина на 1 литр воды. Продолжительность стерилизации -- 30 минут.

При гнойных операциях инструменты, бывшие в употреблении, вытирают влажной марлей (руками в перчатках), затем стерилизуют в течение 10 минут в 2% растворе углекислого натрия с добавлением 0,5% раствора лизола, вытирают сухим полотенцем и высушивают. При операциях, связанных с анаэробными процессами, а также в случае загрязнения инструментов землей их погружают на 10 минут в раствор лизола и после механической очистки стерилизуют в течение 30 минут в 0,25% растворе едкого натрия или в 2% растворе углекислой соды с прибавлением 0,5% лизола, после чего вытирают обычным порядком.

Хранение инструментов. Инъекционные иглы можно хранить в банках с притертой пробкой в жидкости Никифорова (спирт с эфиром поровну) или в растворе Китцлера. При этом в каждую иглу следует ввести мандрен. Темные пятна или ржавчину, образовавшуюся на инструментах можно удалить с помощью мела с нашатырным спиртом в отношении 2:1 пли порошком водной окиси железа.

Инструменты необходимо хранить в чистом сухом помещении, инструментальных шкафах, всегда плотно закрытых. Во избежание появления ржавчины на инструментах желательно иметь в шкафах сосуды, наполненные наполовину хлористым кальцием, которые хорошо поглощают влагу из воздуха.

Нельзя хранить инструменты вместе с препаратами йода. Редко употребляемые инструменты должны быть смазаны нейтральным жиром -- вазелином или натуральной олифой.

Резиновые предметы стерилизуют кипячением в дистиллированной воде. Для этого их заворачивают в марлю (чтобы не подгорели) и кипятят в течение 30 минут или холодным способом в парах формалина. Берут соответствующей величины стеклянный сосуд с герметической крышкой. На дно сосуда наливают немного формалина. Затем подвешивают к крышке пли укрепляют на специальной подставке катетеры (бужи, другие резиновые инструменты) и плотно закрывают крышку. Продолжительность стерилизации -- 24 часа. Резиновые изделия, бывшие в употреблении, механически очищают перед каждой стерилизацией теплой водой с мылом и мягкими щетками или куском марли.

Резиновые катетеры и бужи можно стерилизовать путем кипячения в 40% растворе хлористого натрия в течение 30 минут или холодным способом в парах формалина, или в 0,1% водном или 0,1% спиртовом (спирт 70° или 96°) растворе декаметоксина (протирают салфеткой в течение 3 минут).

Стерилизация инструментов с оптикой, которую используют для эндоскопии, моют в воде с мылом и протирают салфеткой, смоченной 6% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором синтетического моющего средства (Рубленко М.В.. 1996).

Оптические инструменты можно стерилизовать в растворе фурацилина (1:5000) в течение 30-50 минут. Оптическая система протирается этиловым спиртом или 2,5% раствором гибитана (хлоргексидина биглкжоната).

При стерилизации инфузионных систем, шприцев-автоматов, что имеют в своем составе полимерные материалы, следует обращать особое внимание на узлы и элементы, которые вступают в непосредственный контакт с лечебным веществом. Предварительно эти места моют 3% раствором перекиси водорода с 0,5-1% раствором синтетического моющего средства или смесью равных частей 1% раствора натрия гидрокарбоната и I % раствора аммиака. Дальнейшая обработка предполагает погружение инструментов в раствор одного из нижеперечисленных антисептиков: 0,5-2,5% гибитана (хлогексидина биглюконата) (20-30 минут), 0,1% диоцида (30 минут), 6% перекиси водорода (6 часов), 4,8% первомура (15 минут), или 70° этилового спирта (2 часа). Все антисептические средства, кроме перекиси водорода после стерилизации смывают стерильной водой.

Организация асептико-антисептических мероприятий при выполнении хирургических операций у животных в условиях хозяйств

Целью профилактических мероприятий общего назначения при организации выполнения хирургических операций у животных являются;

1) организация стационарных и полевых операционных;

2) борьба с воздушно-капельным загрязнением;

3) изучение и учет эпизоотической ситуации на ферме и в хозяйстве;

4) организация зоогигиенического содержания, кормления и ухода за оперированными животными и подготовка животных к операции;

5) организация послеоперационного лечения, повышение уровня защитных сил оперированных животных.

Для выполнения хирургических операций очень важно иметь хорошо оборудованную операционную, которая имеет водоснабжение и канализацию, хорошее освещение, автоклавы, стерилизаторы, сушильные шкафы, а также шкафы для инструментов, наборы физиотерапевтических и диагностических аппаратов.

Весьма желательно иметь две операционных: "чистую" и "гнойную". Рядом с такими операционными оборудуется комната для перевязок, предоперационная комната, где осуществляется подготовка рук хирурга. Важно иметь отдельную стерилизационную комнату, где проводится предоперационная чистка и обеззараживание инструментов, стерилизация в автоклавах, сушильном шкафу, стерилизаторах и т.д. Там, где нет возможности оборудовать операционную, необходимо создать определенные условия для выполнения их в манежах.

В операционной должны быть созданы благоприятные условия для обеспечения асептичных условий оперирования. Для этого стены покрывают кафельной или другой видами плиток, в крайнем случае, масляной краской. Полы должны быть покрыты асфальтом, цементным покрытием или плиткой. В центре помещения очень важно иметь люк для стока жидкости. Только такие условия позволяют обеспечить достаточно эффективную дезинфекцию. Для хорошего освещения необходимо установить бестеневую лампу. Желательно избегать прямого попадания солнечных лучей, которые утомляют глаза хирурга. В операционной не должно быть ничего лишнего.

Из оборудования главными являются: операционные столы, столики для медикаментов и инструментов, подставки для биксов с перевязочным и шовным материалами, емкости с антисептиками для подготовки поля операции и рук хирурга, ведра для использованных материалов.

В операционной необходимо быть только в халатах и колпачках, которые предупреждают попадание в рану капель пота, волос, перхоти и т.д. Очень важным является послеоперационная, повседневная и генеральная еженедельная уборка операционной с дезинфектантами (например, виркон), соблюдение чистоты и порядка, регулярное проветривание. Особенно важно и тщательно такие мероприятия необходимо проводить при гнойных операциях. Собранные при этом тампоны с гнойным экссудатом собирают в посуду и обеззараживают раствором карболовой кислоты. При загрязнении операционного стола и пола содержимым кишечника, гноем, рвотными массами эти места необходимо протереть одним из дезинфектантов.

В конце рабочего дня стены, подоконники, стекло, рамы окон, приборы отопления, светильники, мебель и все оборудование протирают влажной тряпкой. Приборы, постоянно находящиеся в операционной накрывают простынями или клеенками.

При любом виде уборки используют моющие и дезинфицирующие растворы. Это может быть раствор, который включает в себя: 3% перекись водорода, 0,75% хлорамин Б или 0,1% дексон-1 на 0,5% растворе синтетического моющего средства. Можно использовать смесь, состоящую из 0,2% хлорантена и 2% дихлор-1 или мыльно-содовый раствор с добавлением лизола. Для его приготовления на 10 мл этой смеси берут по 50,0 натрия гидрокарбоната (каустической соды) и зеленое или в виде стружки хозяйственное мыло, 300 мл лизола и 9,6 л горячей воды.

Кроме этого, используют осветленный раствор хлорной извести. Для его приготовления 1 кг препарата растворяют в 10 л воды, а после отстаивания в темном месте в течение 12 часов переливают в посуду из темного стекла, где и сохраняют.

Хорошие результаты получены при использовании в качестве дезинфектанта раствор первомура.

Использованные средства для дезинфекции следует после уборки замачивать на несколько часов в растворах дезинфектантов, использованные тряпки для мытья полов и стен желательно периодически кипятить.

В конце рабочего дня воздух обеззараживают бактерицидными лампами, которые дают коротковолновое ультрафиолетовое облучение.

Иногда используют распыление аэрозолей бактерицидных веществ. Для этого распыляют смесь, состоящую из 3% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора молочной кислоты в количестве 5 мл/м³. Распыление проводят в течение 40-50 минут, что снижает бактериальную загрязненность воздуха в 30-40 раз и позволяет говорить об относительной стерильности. В некоторых операционных устанавливают стационарные воздухоочистители, которые обеспечивают снижение бактериальной загрязненности воздуха в 7-10 раз.

Хирургу по возможности необходимо планировать сначала асептичные а затем гнойные операции. Большие сложности в организации соответствующих условий выполнения операций возникают при отсутствии операционной непосредственно в хозяйствах, в животноводческих комплексах (стойлах, манежах и т.д.). Для этого необходимо своевременно провести уборку этих помещений и дезинфекцию. При этом в хорошую погоду операции лучше выполнять на открытом воздухе, подальше от пыльных дорог и навозохранилищ.

Очень важно хорошо знать и учитывать эпизоотическую ситуацию. При массовых прививках и наличии заразных болезней нельзя выполнять хирургические операции.

При абдоминальных операциях операциях и других манипугыциях на желудочно-кишечном тракте необходимо кормить легкопереваримыми кормами, дачей противобродильных и обволакивающих средств.

Существенное значение имеет подготовка животных к операции. Так, расчистка копыт, очистка мочевого пузыря, прямой кишки, голодная диета позволяют обеспечить более безопасные условия для повала (особенно важно это для крупных животных), поскольку предупреждается возможность надрывов связок желудочно-кишечного тракта, загрязнения операционного поля. Кроме того, при абдоминальных операциях часто наблюдается нарушение функции желудочно-кишечного тракта, а в переполненном и воспаленном кишечнике создаются предпосылки для проникновения микрофлоры в стенку кишки и распространения их в организме. Для очистки кишечника у животных, их активно выводят на прогулку, при необходимости у крупных животных прямую кишку очищают мануально, мочевой пузырь катетеризируют.

Важным является учет сопутствующих заболеваний, особенно кожных, степень чистоты южных покровов, которые очень часто являются источником микробного загрязнения операционной раны. При необходимости животное моют, а конечности у крупных животных можно подвергнуть обработке в 10% растворе сульфата меди, 5-10% растворе формалина, или 1% перманганате калия. Не во всех случаях, особенно в срочных, удается выполнить предоперационную подготовку животного к операции. Однако к этому всегда необходимо стремиться.

Указанные мероприятия не требуют больших затрат времени и средств, но эффективность их очень высокая. Их выполнение позволяет существенно повысить эффективность оперативных методов лечения, снизить вероятность возникновения и развития послеоперационных гнойно-воспалительных и других видов осложнений, лечение которых у животных требует больших усилий и средств.

Подготовка операционного поля

Подготовка поля операции состоит из четырех этапов:

1. Механическая очистка

2. Обезжиривание

3. Обработка антисептиком (асептизация)

4. Изоляция поля операции.

1. Механическая очистка включает в себя мытье с мылом (лучше хозяйственным), удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием. При этом величина подготавливаемого поля операции должна быть достаточной для обеспечения стерильных условий операции. Механическая очистка является особенно важным этапом в подготовке поля операции, и проводить ее необходимо особенно тщательно, поскольку именно она удаляет основное количество грязи и микроорганизмов.

Предпочтение отдают сбриванию, поскольку асептизация при этом способе достигается более тщательная. В практике чаще всего используют безопасную бритву. Установлено, что бритье волос лучше всего проводить накануне операции, что позволяет не только удалить тщательно волосы, но и хорошо вымыть операционное поле, которое, как правило, сильно загрязнено. Кроме того, раздражение кожи, наблюдаемое после бритья, исчезает к моменту операции, в результате этого кожа становится менее чувствительна к раствору йода и дерматиты развиваются реже. Случайные ранения кожи во время бритья к моменту операции успевают покрыться плотным струпом за счет свернувшейся крови.

2. Обезжиривание поля операции проводят стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5% раствором нашатырного спирта или бензином в течение 1--2 минут. Обезжиренное поле операции обрабатывают антисептиком по одному из нижеперечисленных способов.

3. Асептизация антисептиком.

Способ Гроссиха-Филончикова предложен в 1908 году. Сущность заключается в том, что обезжиренное операционное поле "дубят" и асептизируют 5% раствором йода сначала после механической очистки, а затем непосредственно перед разрезом или после инфильтрационной анестезии. При этом интервал между обработками должен быть не менее 5 минут.

Способ Мытина заключается в том, что после бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10% водным раствором перманганата калия.

Способ Борхерса. предложен в 1927 году и основан на применении 5% раствора формалина в 96° спирте после механической очистки, бритья и обезжиривания кожи. Способ позволяет добиться, в отличие от большинства других способов, стерильности в белковой среде (при загрязнении гноем), поскольку формалин сохраняет при этом свои антисептические свойства.

Обработку операционного поля антисептиком начинают от центра (места разреза или прокола) к периферии. Исключение составляет наличие вскрытого гнойного очага, при котором обработку начинают с периферии и заканчивают в центре.

Обработка операционного поля катаполом предложен в 1986 г. (Видении В.Н., 1986). Способ заключается в том, что после традиционной механической очистки операционное поле тщательно промывают 1% водным раствором катапола в течение 1-2 минут. Стерильность сохраняется до 1 часа.

Обработка операционного поля этонием. Предложено в 1986 году (Видении В.Н., 1986). Согласно этому способу после механической очистки операционное поле обрабатывают 0,5-1% водным раствором этония в течение 1-2 минут. При этом кроме антимикробного эффекта наблюдается обезжиривание кожи.

4. Изоляция поля операции проводится с помощью стерильных простынь или клеенок, которые прикрепляются один к другому специальными цапками (клеммами Бакгауза).

Перспективными могут стать способы подготовки операционного поля с использованием 1% раствора йодопирона, дегмина, хлоргексидина (гибитата), первомура, декаметоксина (в частности декаметоксиносодержащий препарат амосепт) (Палий ПК. с соавт. 1997), асепура, сагротана.

Операционное поле готовят в следующей последовательности: начинают с центра (места разреза, прокола) до периферии. При наличии гнойного процесса (особенно вскрытого) наоборот - начинают от периферии и заканчивают возле гнойника. Слизистые оболочки асептизируют по другому принципу. Так, конъюнктиву промывают раствором этакридина лактата (риванола) в разведении 1:1000. Слизистую рта и носовой полости обрабатывают этим же раствором, а кожу вокруг окружности входа в эти полости 5% раствором йода. Слизистые десен смазывают 5% раствором йода.

Слизистую влагалища обрабатывают раствором этакридина лактата в разведении 1:1000 или 2% лизолом, 1% раствором молочной кислоты. Кожу половых губ смазывают 5% раствором йода.

Слизистую прямой кишки обрабатывают из клистирной кружки 1% раствором перманганата калия или 2% лизолом, а кожу вокруг ануса 5% раствором йода.

В последние годы появились антисептики в виде аэрозолей (септонекс, кубатол, лифузоль и др.). Их применение существенно облегчает проникновение антисептика в тяжелодоступные участки тела через густую шерсть, особенно облегчает обеспечить асептичность при выполнении инъекций, пункций, небольших хирургических манипуляций в условиях отгонных пастбищ, скотных дворов и т.д.

Анализ данных литературы и результатов наших опытов позволяет заключить, что использование поверхностно-активных антисептиков возможно с успехом на всех этапах вероятного распространения возбудителей гнойного осложнения: источник инфекции -- пути передачи - восприимчивый организм. Следует учитывать, что согласно учению русского хирурга Чирикова, микроорганизмы находятся в глубоких слоях кожи рук хирурга, кожи животного, во время операции эти бактерии выходят из глубоких пластов кожи с потоотделением и обсеменяют операционное поле. Это обстоятельство делает невозможным говорить о стерильности кожи даже при применении наиболее современных способов подготовки поля операции и кожи рук хирурга, в том числе "дубления" предложенного Гейзнером еще в 1906 году, что свидетельствует о наличии постоянного источника микробного загрязнения "аутоинфекции" во время операции.

Наш опыт выполнения операций у животных также подтверждает, что химическая антисептика и антибиотикотерапия являются существенным дополнением хирургической антисептики. Именно хирургическая антисептика является ведущей, поскольку только она создает оптимальные анатомические и биологические условия для борьбы с возбудителями послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у животных.

Однако, опыт показывает, что даже своевременная и тщательная первичная хирургическая обработка ран не исключает необходимости применения антисептики. При этом в конечном итоге исход инфекционного процесса в операционной ране определяет не столько возбудитель, сколько биологическое состояние тканей раны, функциональное состояние всего организма. Здоровая, жизнеспособная ткань, является лучшим антисептиком и определяющим условием для успешного заживления операционной раны. Так, надежда американских врачей во время войны во Вьетнаме на "уничтожение" микроорганизмов самыми современными антибиотиками в ране или гнойном очаге без иссечения нежизнеспособных тканей не подтвердилась, поскольку они надежно защищены некротизированнымн тканями (Рейер К.К., 1975). Это еще раз подтверждает, что антибиотикотерапия (оставаясь ведущим методом этиологического лечения животных с инфекционной патологией) и химиотерапия могут быть эффективными только в живых, жизнеспособных тканях. Поэтому лучшим видом профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является комбинированный метод химической и хирургической антисептики (иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей и адекватное дренирование) в сочетании с антибиотикотерапией, адекватным симптоматическим лечением, а при необходимости иммунокоррекцией.

Подытоживая, можно отметить, что при употреблении антисептических средств необходимо руководствоваться следующими положениями:

1) никакое антисептическое средство не поможет простерилизовать ткани раны до тех пор, пока там имеются мертвые ткани, задержавшийся гной, или инородные тела и не созданы условия покоя,

2) активная роль защиты падает на ткани раны, а антисептические средства только создают благоприятные условия для этой защиты,

3) при всех значительных глубоких свежих ранах на первом месте должна стоять первичная хирургическая обработка, то есть, иссечение всего загрязненного и мертвого, извлечение инородных тел, раскрытие отслоек, карманов и обеспечение покоя,

4) хирургическая обработка раны комбинированная с химической, является лучшей профилактикой инфекции,

5) химическую антисептику нельзя применять и в тех случаях, когда не представляется возможным оперативное иссечение загрязненной раны.

О роли антисептиков, антибиотиков в профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Превентивную антибиотикотерапию используют для предупреждения генерализации инфекции, для борьбы с латентным ее течением. Интенсивное повышение резистентности организма в результате применения антибиотиков наблюдается только тогда, когда к моменту проникновения бактерий антибиотики уже находятся в тканях. Терапевтическое действие антибиотиков тем слабее, чем дольше бактерии находились в тканях до введения антибиотиков. Антибиотики не поддерживают резистентности тканей, следовательно, они не оказывают профилактического действия, если они введены после того, как бактерии уже находились в тканях в течение трех и более часов. В таких случаях антибиотики могут оказывать лишь тормозящее влияние на процессы распространения инфекционного очага (Вигке Е.)

Использование антибиотиков оправдано при операциях, сопровождающихся большой травматичностью, вскрытием полостей, органов желудочно-кишечного тракта, хирургической обработке загрязненных ран, открытых и закрытых переломах костей. Целесообразно предоперационное введение и продолжение их использования в послеоперационном периоде в течение 3-7 суток, в редких случаях до 10 суток.

В настоящее время достаточно много данных, свидетельствующих об аллергогенном, иммунодепрессивном влиянии антибиотиков на организм животного. Попадая в продукты питания, они отрицательно влияют на их качество, создают определенную угрозу здоровью людей. Необоснованное их применение привело к высокой степени резистентности возбудителей послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у животных, о чем еще раз свидетельствуют результаты наших исследований (табл.1).