Инструменты и аппаратура для лечения переломов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Основными задачами лечения пострадавшего с переломом являются спасение жизни пострадавшего и сохранение конечности, восстановление целости кости и анатомической формы сустава, функции поврежденной конечности и трудоспособности пострадавшего. Пострадавшего с закрытым переломом обследуют в специализированном отделении. В приемном покое больницы должна быть возможность тщательного осмотра пострадавшего (теплое помещение, хорошее освещение) и выполнения специальных исследований (ЭКГ, эхоэнцефалография).

Глава 1. Основные методы лечения переломов

Основными задачами лечения пострадавшего с переломом являются спасение жизни пострадавшего и сохранение конечности, восстановление целости кости и анатомической формы сустава, функции поврежденной конечности и трудоспособности пострадавшего. Пострадавшего с закрытым переломом обследуют в специализированном отделении. В приемном покое больницы должна быть возможность тщательного осмотра пострадавшего (теплое помещение, хорошее освещение) и выполнения специальных исследований (ЭКГ, эхоэнцефалография). Прежде всего травматолог оценивает общее состояние больного: в сознании или без сознания, есть ли нарушения дыхания (частота дыханий в минуту), частота и качество пульса, уровень артериального давления, признаки кровопотери. Пострадавшего в тяжелом состоянии, обусловленном сдавлением мозга гематомой, внутренним кровотечением в грудь или живот при повреждении полых органов живота, сопутствующих закрытому перелому повреждениях магистральных артерий, сразу переводят в реанимационное отделение или в операционную, где параллельно с противошоковыми и реанимационными мероприятиями завершают подробное обследование и заводят историю болезни. Если нет угрожающего состояния -- изолированный неусложненный перелом, то обследование больного и запись истории болезни завершают в приемном покое. При изолированном переломе и вывихе запись местного статуса должна быть завершена описанием состояния пульсации магистральных артерий ниже места повреждения.

В случае политравмы (автомобильная авария, падение с высоты) в истории болезни описанием «нормы» исключаются все возможные повреждения скелета и внутренних органов. К сожалению, иногда травматолог видит явное повреждение, например диафизарный перелом, и не обращает внимания на некоторые «второстепенные» повреждения, которые затем становятся ведущими и определяют судьбу больного.

Каждому больному в приемном покое должна быть сделана электрокардиограмма. Больные с сопутствующими терапевтическими заболеваниями, старческого возраста и долгожители в приемном покое должны быть осмотрены терапевтом.

Недопустимо переохлаждение больного в приемном покое и при внутрибольничной транспортировке, в рентгеновском кабинете. Поэтому пострадавшего надо уложить на каталку с матрацем и накрыть одеялом.

Больных с политравмой (множественные и сочетанные повреждения), переломами бедра и голени, позвоночника и таза для исключения дополнительных травм в приемном покое перекладывают с носилок «скорой помощи» на специальный деревянный щит с матрацем, простынями, одеялом, подушкой. Щит устанавливают на каталку и больного перевозят в рентгеновский кабинет, затем в операционную для наложения скелетного вытяжения или выполнения операции; на этом же щите больного укладывают на кровать. Размеры щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном и операционном столах, не застревает в дверях и лифте.

Репозиция отломков при переломе. Важные условия лечения перелома -- полная репозиция отломков и надежная их фиксация, допускающая функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Несомненна роль репозиции и фиксации отломков в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении кровообращения и трофики поврежденного сегмента и всей конечности. Вправление и фиксация отломков должны быть выполнены незамедлительно после госпитализации пострадавшего, если нет к этому противопоказаний: шок, невосполненная кровопотеря, необходимость оперативного лечения по поводу внутричерепной гематомы, повреждения органов груди, живота и таза. Даже при перечисленных состояниях под наркозом в начале операции (или после стабилизации показателей гемодинамики при лечении шока и кровопотери) должны быть непременно устранены вывихи в суставах и смещение отломков при диафизарных переломах.

В случае противопоказаний к одномоментной репозиции и фиксации отломков на период выведения пострадавшего из тяжелого состояния (иногда это занимает 2--3 сут и более) осуществляется временная лечебная иммобилизация переломов, рассчитанная на обездвиживание поврежденного сегмента. Для временной иммобилизации преплечья, плеча и голени используют глубокую гипсовую лонгету, аппарат для чрескостного остеосинтеза, в простейшем варианте из двух колец. Временная лечебная иммобилизация бедренной кости при переломах бедра и голени одной ноги, обоих бедер может быть осуществлена на шине Белера гипсовыми лонгетами по Митюнину. Удобны также рамочные стержневые аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза и спицевые аппараты для такого же остеосинтеза, так как после улучшения состояния больного могут быть завершены постепенная репозиция и окончательная иммобилизация этими же аппаратами. Репозиция отломков при переломах костей может осуществляться одномоментно или в максимально короткие сроки. Одномоментная репозиция может быть выполнена вручную, с помощью специальных аппаратов или оперативно. Репозиция постепенная, производится или скелетным вытяжением, или аппаратами для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего.

Одномоментная закрытая репозиция обычно завершается наложением гипсовой повязки. Она широко используется при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, при переломах нижнего метаэпифиза лучевой кости. Важными условиями успешного завершения ручной репозиции являются полное обезболивание зоны перелома и расслабление окружающих мышц. Лучшим в этом отношении является наркоз. Полное обезболивание и хорошую релаксацию обеспечивает внутривенный наркоз. Он удобен при вправлении в плечевом, локтевом, тазобедренном и коленном суставах. При репозиции переломовывихов в голеностопном суставе, переломов лучевой кости в типичном месте внутривенный наркоз не совсем удобен, поскольку кратковременное обезболивание не позволяет надежно удержать отломки во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и до затвердения ее. В этих случаях лучше использовать проводниковую анестезию. Закрытое одномоментное вправление с помощью аппаратов производится при переломах лучевой кости в типичном месте (аппараты Иванова, Соколовского). Недостатком этих индустриальных аппаратов является то, что вытяжение осуществляется за II--III--IV и V пальцы, в то время как для успешной репозиции необходимо вытяжение за I палец кисти, являющийся продолжением оси лучевой кости. Этого недостатка лишен аппарат для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте Воронина. Вытяжение осуществляется двумя манжетами: одну надевают на I палец, вторую -- на II и III пальцы. Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (пузыри, пролежни, дерматит) и резком отеке конечности.

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов:

1) метод постоянного вытяжения;

2) лечение гипсовыми повязками;

3) метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома;

4) метод внеочагового чрескостного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходят через место перелома.

Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппократ описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков, рычагов, воротов.

В 1839 г. в Америке James для осуществления постоянного вытяжения предложил каучуковый пластырь. С этого времени лейкопластырное вытяжение получило широкое распространение. В формировании метода постоянного вытяжения большая роль принадлежит теории Championniere о функциональном лечении переломов и учению Zuppinger о среднефизиологическом положении конечности.

Championniere (1893) пришел к выводу, что при переломах с малой тенденцией к смещению не следует производить фиксацию, а целесообразно сразу приступить к массажу и ранним движениям. Надо отметить, что идеи Championniere легли в основу формирующегося в настоящее время функционального метода лечения переломов, когда после устранения вытяжением смещения по длине, ротационного и углового смещения и после появления первичной спайки между отломками через 2--3 нед после начала вытяжения накладывают укороченную гипсовую повязку или даже гипсовый или поливиковый тутор и дальнейшая консолидация идет наряду с восстановлением функции поврежденной конечности.

Zuppinger (1909) обосновал необходимость полусогнутого положения конечности при лечении переломов постоянным вытяжением. Разработка вопроса о среднефизиологическом положении конечности связана и с именем Henschcn (1908). Им определен термин «среднефизиологическое положение» -- положение конечности, при котором движения в суставах в сторону сгибания и разгибания равны. Напряжение всех мышц должно быть минимальным и равномерным, а собственная тяжесть конечности должна быть уравновешена посторонней силой. Этим Henschen сформулировал и принцип покоя, который до сих пор является основным при лечении переломов постоянным вытяжением.

Формулировка Steinmann нового метода лечения переломов была предопределена работами Heineke (1900) и Codivilla (1904). Heineke предложил для одномоментной репозиции переломов голени вытяжение щипцами за пяточную кость. Codivilla применял вытяжение за гвоздь, проведенный через мыщелки бедра, для исправления деформации после остеотомии. После исправления деформации он сразу накладывал гипсовую повязку. Steinmann использовал прием Codivilla: груз 5--15 кг крепится к гвоздю, проведенному через мыщелки бедренной кости, вытяжение проводят в полусогнутом положении конечности не более 4 нед. В 1907 г. он сообщил об успешном лечении 160 больных с переломами бедренной кости. Этот год и считается началом истории постоянного скелетного вытяжения.

Дальнейшее совершенствование метода связано с именем Klapp (1914), предложившего вытяжение проволокой, Herzberg (1918) -- скобу для натяжения проволоки; Beck (1924) канал для проволоки просверливал специальным бором; Kirschner (1922, 1927) для вытяжения предложил хромированную спицу диаметром 1,5 мм, которую проводил специальным направителем. Большое значение для развития и становления функционального лечения переломов в России имели работы К. Ф. Вегнера (1864-- 1940). Он основал в Харькове один из старейших научно-исследовательских институтов травматологии. Здесь в 1910 г. он вперые в России применил постоянное скелетное вытяжение для лечения перелома бедренной кости. В 1926 г. была издана книга К.Ф. Вегнера «Переломы и их лечение». В ней изложены основные приципы лечения переломов скелетным вытяжением с учетом физиологии и биомеханики мышц и суставов. Активным последователем К.Ф. Вегнера был М.И. Ситенко. Он совершенствовал метод скелетного вытяжения, широко пропагандировал и внедрял его в травматологических и хирургических отделениях.

Постоянное вытяжение является одним из четырех основных методов лечения переломов. Вытяжение показано при закрытых и открытых диафизарных, около- и внутрисуставных переломах как самостоятельный метод лечения, так и при подготовке к остеосинтезу. Трудно провести четкую грань между показаниями к постоянному вытяжению и оперативному лечению. Эти показания определяются многими условиями: локализацией перелома; характером перелома: при меньшей плоскости излома (поперечные переломы) показана операция; обеспеченностью отделения необходимым инструментарием и фиксаторами, уровнем оперативной подготовки травматолога. Главное при определении показаний -- не следует противопоставлять консервативные и оперативные методы лечения. Они должны дополнять друг друга в интересах больного. Метод постоянного вытяжения имеет свои положительные стороны и недостатки.

К положительным сторонам следует отнести простоту выполнения, обучения и оснащения; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность выполнения специальных исследований, функционального лечения и физиотерапия; доступность применения, если противопоказаны другие методы. Недостатки постоянного вытяжения: возможность инфицирования тканей вокруг спиц, трофических расстройств кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения, неполное обездвиживание отломков, вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного, громоздкость аппаратуры, ограничение транспортировки больного даже в пределах одного лечебного учреждения, трудоемкость обслуживания больного, находящегося на постельном режиме, затруднение физиологических отправлений и гигиенического туалета.

Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне повреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышц-антагонистов, возможность перерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опьянение), воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии. При лечении переломов скелетным вытяжением следует соблюдать 5 принципов.

Первый принцип -- вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении конечности (рис. 2.7; 2.8).

Второй принцип -- вытяжение должно осуществляться в положении абсолютного физиологического покоя. Оба принципа полно представлены в книге К.Ф. Вегнера «Переломы и их лечение» (1926).

К.Ф. Вегнер указал, что нельзя устранить напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других сегментов.

перелом вытяжение репозиция конечность

Следовательно, чтобы восстановить полное равновесие всех мышц какой-нибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех мышцах, необходимо поставить все суставы в среднее положение и создать для конечности устойчивое положение покоя. Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение К.Ф. Вегнер и назвал положением абсолютного физиологического покоя.

Экспериментальные и клинические исследования показали недостатки обычно применяемых в системах вытяжения роликовых блоков и подвесок из хлопчатобумажного шнура. Вследствие трения в системах потеря силы вытяжения в покое составляет 60% от величины груза, а при попытке придать грузу равномерное движение вверх (исправление положения конечности, занятия лечебной физкультурой) сила вытяжения увеличивается на 240--600%. Возникающие колебания силы вытяжения во много раз превышают порог растяжения поперечно-полосатой мышцы, поэтому нарушают покой мышц и сопоставление отломков.

В эксперименте показано, что колебания силы вытяжения особенно велики при быстрых движениях в поврежденной конечности: нарушение покоя груза, кашель больного. Так, при подвешивании груза на хлопчатобумажном шнуре сила вытяжения при грузе 4 кг увеличивается до 28,6 кг, а при использовании стального троса -- до 338 кг. Принципиально новым усовершенствованием постоянного вытяжения явилось предложение Н.К. Митюнина демпферировать системы вытяжения стальными цилиндрическими пружинами (рис. 2.9). Их вставляют на протяжении шнура между скобой и первым блоком. Используют пружины диаметром 25 мм и сечением 1,5--2,5 мм; сталь марки 65-Г. Демпферирование усиливается еще и тем, что для подвешивания груза применяется капроновая леска. 85 Она обладает меньшим (0,121) трением, чем хлопчатобумажный шнур (0,285) и стальной трос (0,342). Сила вытяжения в покое при демпферированной системе равна массе висящего груза, а при движениях больного увеличивается лишь на 5--17%. Возникающие колебания силы вытяжения меньше порога различения мышц поврежденной конечности. Больные не испытывают боли, охотнее занимаются лечебной физкультурой. Таким образом, демпферирование позволяет в полной мере воплотить идеи функциональности при лечении переломов постоянным скелетным вытяжением. Третий принцип -- принцип противовытяжения. Поскольку вытяжение осуществляется за периферический отломок, то противовытяжение должно осуществляться массой тела больного. Поэтому во многих руководствах по травматологии для осуществления противовытяжения рекомендуется поднимать ножной конец кровати в зависимости от величины груза на 30--70 см. Однако положение больного в постели с поднятыми ногами и опущенными по отношению к ним туловищем и головой уподобляется положению Тренделенбурга, к которому вынужденно прибегают хирурги при операциях на органах живота и таза. Нефизиологичность этого положения проявляется затруднением оттока венозной крови от мозга к сердцу, увеличением центрального венозного давления, перегрузкой правого сердца, смещением кишечниха к диафрагме, поднятием диафрагмы и уменьшением легочной вентиляции. Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении -- расстройство сознания, а самое частое осложнение -- пневмония. По мнению А.В. Каплана (1967), поднимать ножной конец кровати для противовытяжения недопустимо при лечении пожилых больных и стариков, а также больных с сочетанными повреждениями головного мозга, груди и живота. При использовании демпферного скелетного вытяжения репозиция может быть обеспечена небольшими грузами (3--6 кг).

Четвертый принцип -- принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением периферического отломка по оси центрального (для этого надо учитывать типичные смещения отломков при переломах). Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине со времен Барденгейера использовались боковые вправляющие петли и давящие пелоты. Однако петли и пелоты сдавливают мягкие ткани, поэтому могут возникать расстройства лимфатического и венозного оттока, увеличивается возможность тромбоза вен и эмболии. По этой причине нельзя применять большие грузы на вправляющие петли, воздействовать на короткие отломки и устранять смещения при несвежих переломах.

Значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение. Его просто и удобно осуществлять штыкообразно изогнутыми спицами по методике Block. На 4--5 см выше и ниже линии перелома через концы отломков проводят спицы Киршнера (рис. 2.10). На конце спицы, противоположном направлению вытяжения, крампонными щипцами или кругообразными плоскозубцами делают штыкообразный изгиб высотой 3--4 мм. За другой конец спицы штыкообразный изгиб устанавливают на кость.

Он свободно проходит через мягкие ткани, поэтому дополнительных разрезов делать не надо. Конец спицы, противоположный направлению вытяжения, укорачивают так, чтобы он был под кожей. При боковом скелетном вытяжении мягкие ткани не сдавливаются, поэтому возможны использование больших грузов при несвежих переломах и воздействие на короткие отломки. Особенно показано боковое скелетное вытяжение при центральных переломовывихах и подвертельных переломах бедренной кости.

Пятый принцип:-- постепенность нагрузки. Существует несколько приемов вправления отломков постоянным вытяжением. Наибольшее распространение в нашей стране получил прием постепенного вправления возрастающим грузом с уменьшением его после репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5--1,0 кг. На 2-е сутки от начала лечения следует выполнить контрольную рентгенограмму, произвести, если нужно, коррекцию вытяжения и добиться репозиции к концу 3-х суток -- заканчивается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 нед. В это время следует обеспечить максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление отломков должно быть подтверждено рентгенологически через 2 нед от начала лечения. К концу 2-й фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3-я фаза -- от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять поврежденную конечность. Скелетное вытяжение прекращают и конечность фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей суставы, расположенные рядом с поврежденным сегментом. Это так называемый комбинированный способ лечения. Фиксация гипсовой повязкой продолжается еще около 2 мес, затем повязку снимают и начинают разработку движений в суставах.

Более прогрессивно функциональное лечение переломов. После завершения вытяжения гипсовую повязку накладывают по типу тутора на поврежденный сегмент или гипсового сапожка (при переломах голени). Увеличение нагрузки на конечность и восстановление функции происходят параллельно с завершением сращения, что сокращает сроки нетрудоспособности на 1,5--2 мес. При переломах вертельной области бедренной кости, низких косых переломах большеберцовой кости, внутрисуставных переломах бедренной и большеберцовой костей, высоких переломах большеберцовой кости целесообразно по окончании скелетного вытяжения наладить петлевое вытяжение за голеностопный сустав на шине с шарикоподшипниковыми блоками и начать интенсивную разработку движений в суставах поврежденной конечности. Через 4--5 нед петлевое вытяжение прекращают и больной начинает ходить с костылями, увеличивая постепенно нагрузку на ногу. Унификация приемов постоянного скелетного вытяжения. Цель унификации -- уменьшить число аппаратов и приспособлений для вытяжения, исключить накожное вытяжение, упростить системы вытяжения, сделать их более эстетичными. Для создания любой системы вытяжения необходимы спицы для вытяжения и дрель для проведения спиц, скобы для натяжения спиц, демпферы (цилиндрические стальные пружины), леска, подвеска для груза Аренберга, грузы 0,5; 1 и 2 кг, шина с шарикоподшипниковыми блоками для лечения переломов нижней конечности, надкроватная рама, телескопические кронштейны с шарикоподшипниковыми блоками конструкции Минского НИИ травматологии и ортопедии, отводящая шина для лечения переломов плечевой кости. Вытяжение за локтевой отросток локтевой кости удобно осуществлять с помощью штыкообразно изогнутой спицы. Унифицированные системы скелетного вытяжения применяют при лечении переломов шейки бедра и вертельной области, диафизарных и низких переломов бедренной кости, переломов костей голени.

Глава 2. Инструменты и аппаратура, применяемые при лечении переломов конечностей методом вытяжения

Перелом конечностей чаще всего лечат методом вытяжения; скелетного или клеевого (липкопластырного). Чтобы осуществить скелетное вытяжение при лечении переломов костей нижней конечности, нужно зафиксировать кость (пяточную, голени или бедра). Для этого просверливают кость спицей и захватывают спицу скобой.

Спица для скелетного вытяжения (рис. 72, В) представляет собой отрезок проволоки из нержавеющей стали диаметром 1,5 (№ 1), 2 (№ 2) и 2,5 (№ 3) мм и длиной 250, 300 и 320 мм соответственно. Один конец спицы затачивается на три грани подобно трокару, а второй -- расплющен для лучшего захватывания спицы в патроне ручной дрели при просверливании кости. Для предотвращения бокового смещения спицы, зажатой в скобе, служит простой зажим-фиксатор (рис. 72, Б), одеваемый на спицу.

Скоба для скелетного вытяжения предназначена для захватывания спицы, пропущенной через кость. Представляет собой скобу в виде подковы, ветви которой снабжены планками. Между планками и ветвями скобы помещают спицу и зажимают ее винтом. В скобе проделано несколько отверстий, через которые к ней привязывают шнурок с грузом. Шнурок перекидывают через блок, благодаря чему осуществляется натяжение.

Скобы выпускают двух видов: цельные типа Киршнера и составные типа ЦИТО (рис. 72, А). Скоба ЦИТО состоит из двух плоских полудуг, соединенных на вершине при помощи двух накладок и осей-заклепок. При ввертывании винта, расположенного на вершине скобы, ветви ее слегка расходятся, натягивая зажатую спицу подобно струне. Выпускают комплектом из трех штук: малой, средней и большой с размером между боками ветвей (а) 118, 182 и 250 мм соответственно. Для закрепления спицы и для удобного безболезненного ее снятия выпускают небольшой набор приспособлений под названием «Устройство для снятия скоб скелетного вытяжения» (рис. 72, Д), представляющий собой набор ключей. Скобы и ключи изготовляют из нержавеющей стали 20Х13 и 30Х13. Спицы должны плотно удерживаться прижимами при завернутых гайках и легко освобождаться после их отвинчивания.

Скобы Киршнера (малая, средняя и большая) имеют размер (а) несколько меньше--77, 140 и 200 мм и применяются чаще в детской ортопедии. Изготовляют из стали 30 или 45 с покрытием никелем или хромом.

В скобах Киршнера натяжение спицы осуществляется с помощью специального натягивателя для спиц (рис. 72, Г), состоящего из ползуна (1) и винта с рукояткой (2). Конец спицы закрепляют с помощью гайки между двумя частями ползуна; торец винта, упираясь в скобу, при вращении за рукоятку натягивает спицу. Изготовляют из машинопод елочной стали и покрывают никелем. Резьба винта должна быть полной и чистой без сорванных ниток; винт должен легко ввертываться в ползун.

Дрель для проведения спиц и обработки костей (рис. 72, Е) представляет собой устройство для вращения инструмента (спицы, сверла), укрепленного в патроне. Движение инструменту передается от рукоятки парой конических шестерен, которые ускоряют вращение в три раза. Выпускают в двух исполнениях: ДР-1 и ДР-2. Дрель ДР-1 имеет телескопическую выдвижную рамку, предохраняющую спицу от прогиба. С ее помощью можно проводить спицы, т. е. осуществлять сверление спицами всех размеров. Телескопическое устройство должно легко выдвигаться без заедания, на что обращают особое внимание при ее приемке. Дрель ДР-2 без телескопического устройства; она имеет патрон для сверл и предназначена для сверления костей сверлами до 6 мм диаметром.

Для лечения вытяжением необходимы устройства, позволяющие установить конечность в нужное положение и создать необходимую тягу. Для этого предназначены комбинированные шины и установки (аппараты) для скелетного вытяжения.

Шина комбинированная для лечения переломов бедра и голени (рис. 73) используется при скелетном или липкопластырном вытяжении конечности, а также для укладывания поврежденной нижней конечности в согнутом в суставе положении. Шины (а) изготовляют из круглого проката и труб. Шина имеет три ролика: правый (для придания вертикального положения стопе), средний (блок для троса с вытягивающим грузом), левый (для отведения вытягивающего груза за пределы кровати). Вертикальная рама, несущая ролики, съемная, что удобно при транспортировании шины.

Шина окрашивается белой эмалевой краской или оцинковывается.

Шина окрашивается белой эмалевой краской или оцинковывается. В комплект входят различные принадлежности: гамачки на петлях (б), служащие для поддержания бедра и голени на шине при лечении переломов нижней конечности (2 шт.), гамачки на яал-очках (в) с крючками (2 шт.), используемые для той же цели (в период раскачивания коленного сустава) с комплектом запасных палочек и крючков, подстопник (д) для подвешивания стопы (1 шт.), шнур (г) длиной 5 м для подвешивания комплекта грузов, фанерные распорки (е) размером 75х90 мм (1 шт.) и 75х120 мм (1 шт.), прибинтовываемые к стопе, к которым прикрепляется шнур с грузом для вытяжения.

Гамачки изготовляют из хлопчатобумажной ткани и выпускают двух размеров -- для взрослых и детей. Палочки изготовляют из твердых пород дерева; они имеют на концах кольцевые канавки для укрепления крючков, изготовленных из стали. Распорки изготовляют из фанеры толщиной 3--5 мм. Шнур проводят через отверстие в распорке и закрепляют узлом; изготовляют из капроновых нитей.

Установка для лечения вытяжением верхних и нижних конечностей представляет собой так называемую продольную раму (рис. 74, А), составленную из двух стоек и горизонтальной штанги, прикрепляемой к стойкам специальными втулками с зажимным винтом. Стойки рамы прикрепляют универсальным зажимом (рис. 74, Г) к спинкам кровати. На раму можно подвешивать кронштейны с роликами (рис. 74, Д); в комплект входят 5 штук таких кронштейнов, а также гамачки с палочками (4 шт.), подстопник, распорки (4 шт.), описанные выше, капроновый шнур (12 м). Стойки и штанга изготовляются из труб нержавеющей стали 12Х18Н9Т или труб стали машиноподелочной с покрытием никелем или хромом.

Подвески с блоками, гамачки, универсальный зажим и другие элементы, входящие в комплектацию установки, позволяют осуществлять различные варианты систем вытяжения в зависимости от конкретных условий.

При приемке обращают внимание на легкость вращения блоков в осях, отсутствие заедания, заусенцев и забоин на поверхности изделий, а также на целостность покрытия.

Грузы чугунные для вытяжения предназначены для создания необходимого усилия вытяжения. Выпускают комплектом, в который входят две подвески с отдельными грузами: малая с грузами 1,2 и 3 кг и большая, в которую, помимо указанных грузов, входит груз с массой 5 кг. Грузы окрашены светлой эмалевой краской. Подвески с грузами для вытяжения входят в комплект описанной выше установки, а также выпускаются отдельно.

Для оборудования больничных кроватей для детей в ортопедических и травматологических отделениях лечебных учреждений выпускают «Наборы приспособлений к больничным кроватям для детей в травматологических отделениях». В их состав входят: угольники (кронштейны) Г-образные с блоками для удержания верхних конечностей и вытяжения нижних конечностей и позвоночника (рис. 74, Б), прикроватные блоки для вытяжения, навешиваемые на спинку кровати (рис. 74, В), трапеции для подтягивания и упоры для стопы. Наборы выпускают для кроватей, изготовленных из труб и из уголка. Меняется лишь конструкция зажимов для крепления приспособлений к кровати.

Аппарат для репозиции костей нижних конечностей АРГ - предназначен для вытяжения и наложения гипсовых повязок в полевых условиях, а также в лечебных учреждениях, не имеющих специального ортопедического стола. Аппарат можно укреплять на любом столе при помощи ремней. Он состоит из основания в виде крестовины (6), прикрепляемого лямками (7) к столу, вертикальной съемной стойки (3), снабженной съемными ножными горизонтальными и вертикальными штангами с реечными приспособлениями для вытяжения (1), тазовой подставкой (4), ложа, укрепленного на стойке крестовины, и подставки для спины и головы (5). На вертикальной стойке перемещается поворотный подколенник (2), позволяющий придать конечности согнутое положение в коленях. Аппарат разборный. Масса 20 кг. Укладывается в ящик с двумя ручками из брезента. При приемке обращают внимание на легкость соединения всех частей аппарата.

Глава 3. Метод постоянного вытяжения

Метод постоянного вытяжения предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Последний ннд вытяжения наиболее эффективен.

При лечении переломов способом постоянного вытяжения следует учитывать следующие положения:

· вытяжение следует проводить в среднефизиологическом положении поврежденной конечности, т. е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это достигается полусогнутым положением конечности, уложенной на шины Белера, Богданова;

· проводить репозицию следует по оси центрального костного отломка, т. е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального;

· нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков;

· необходимо создание противовытяжения, что достигается, например, приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижних конечностей. В таком положении масса тела больного создает противовытяжение.

Для скелетного вытяжения необходим следующий набор стерильных инструментов: спицы Киршнера или ЦИТО, специальная ручная дрель ЦИТО для проведения спицы или электродрель. Проведение спицы осуществляется в операционной, ногу больного после обезболивания места перелома укладывают на лечебную шину Белера. Обрабатывают операционное поле по общепринятым правилам и проводят местную анестезию: 0,5% раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вначале в месте входного, а затем таким же способом в месте выходного отверстия спицы. При переломе бедренной кости спицу проводят сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника, или за бугристостью большеберцовой кости--на 1,5--2 см кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спица проходит снаружи вовнутрь. При переломах голени спицу проводят через пяточную кость -- на 3--4 см кзади и книзу от лодыжки. При переломе плечевой кости спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2--3 см дистальнее верхушки отростка и на 1 -- 1,5 см вглубь от его поверхности.

Спицу проводят через кость ручной или электрической дрелью. Кожу прокалывают спицей и упираются острым концом в кость строго перпендикулярно к продольной плоскости кости. Движениями рукоятки или включением электродрели начинают вращать спицу и проводят ее через кость. Как только спица прошла кость и выступает в подкожной клетчатке с противоположной стороны, вращение прекращают, кожу накалывают на спицу (чтобы предупредить наматывание кожи и ее дополнительную травму при вращении) и вновь продвигают спицу путем вращения так, чтобы с обеих сторон выступали концы одинаковой длины. В местах выхода спицы кожу смазывают йодной настойкой и наклеивают клеолом марлевые шарики, их к концам спицы крепят винтами специальные фиксаторы, которые прижимают марлевые шарики к коже и предупреждают смещение спицы в ту или другую сторону. На спицу надевают скобу, которую прикрепляют винтами и специальным ключом, вращая винт на скобе, натягивают спицу, чтобы предупредить прорезывание кости спицей во время вытяжения.

Затем больного перевозят в палату, не снимая ноги с шины, перекладывают вместе с шиной на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. К скобе крепят шнур, перекидывают его через блоки по оси шины, которую устанавливают по оси центрального отломка кости, и подвешивают груз. На подошву наклеивают клеолом бинт, конец его со стороны пальцев перебрасывают через блок и фиксируют на нем небольшой груз, который позволяет удерживать стопу под прямым углом и тем самым предупреждает образование «конской стопы».

Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечности, проводить движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улучшает кровоснабжение конечности и создает благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломах нижней конечности равен 15% от массы тела при переломе бедра и 10% от массы тела при переломе голени или же он равен первой цифре массы тела при переломе голени и первой цифре массы тела+половина ее значения при переломе бедра. Противотяга при постоянном вытяжении создается массой тела за счет поднятия ножного конца кровати с использованием специальных подставок под ножки кровати. Для обеспечения достаточной противотяги кровать поднимают на различную высоту в зависимости от применяемого груза: при грузе 6--10 кг--на 30 см, при грузе 11 --15 кг--на 70 см.

Репозиция отломков длится 1--3 дня, после чего наступает репарационный период -- образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4--6 нед в зависимости от локализации и вида перелома.

Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков груз увеличивают постепенно, в течение суток, начиная с 4--5 кг и каждые 2 ч добавляют 1--2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшают до 4--5 кг, чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.

Для создания благоприятных условий для консолидации переломов необходимо полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеральными веществами.

Полная интерпозиция мягких тканей. Полная интерпозиция всегда приводит к образованию ложного сустава;

4) образовавшиеся дефекты кости вследствие удаления костных осколков, резекции кости;

5) остеомиелит костных отломков в зоне перелома;

6) трофические нарушения, обусловленные повреждением или сдавлением сосудов и нервов конечности, значительной травмой мягких тканей в области перелома.

К причинам общего характера относятся истощающие заболевания, недостаточное питание, инфекционные заболевания, болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками замедленной консолидации являются патологическая подвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызывают боль в месте перелома). Дифференцировать замедленную консолидацию от ложного сустава помогает рентгенологическое исследование, при котором определяется склерозирование концов костных отломков, наличие щели между отломками. Для ложного сустава характерно зарастание костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной консолидации применяют тщательную иммобилизацию на весь срок, необходимый для срастания свежего перелома. Иммобилизация достигается гипсовой повязкой или аппаратами для компрессионного остеосинтеза. При неудовлетворительном стоянии отломков перед наложением аппарата удаляют рубцовую ткань между ними и тщательно их сопоставляют. Для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, рекомендуют полноценное сбалансированное питание, анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только оперативное. Во время операции иссекают рубцовые ткани между отломками, освежают их концы, вскрывают костномозговые каналы и тщательно сопоставляют отломки. Костные отломки фиксируют с помощью компрессионного аппарата или костными аутотрансплантатами, или операцией по типу «русского замка». Хорошие результаты дает сочетание костно-пластических операций и компрессионного остеосинтеза.

Размещено на Allbest.ru