Диагностика профессиональных заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ГОУ ВПО «Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского»

Кафедра профессиональных болезней

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н. Шелехова Т.В.

Преподаватель: асс., к.м.н. Шкробова Н.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Пневмокониоз I степени от воздействия смешанной пыли. Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени

Осложнения: Эмфизема легких. Хронический бронхит. Дыхательная недостаточность I степени

Сопутствующие: Артериальная гипертензия II стадия, риск IV. Хроническая ишемия головного мозга

Куратор:

Студентка 5 курса 28 группы

Лечебного факультета

Воронина Е.Н.

Саратов 2011

Паспортная часть

ФИО: Гнатовский Владимир Ильич

Возраст: 14.11.1943 (67 лет)

Место жительства: г. Саратов ул. 2 Прокатная д. 19 кв. 164

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 10.02.2011

Диагноз при поступлении

Пневмокониоз I степени от воздействия смешанной пыли. Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на:

· чувство нехватки воздуха;

· одышку при физической нагрузке;

· приступы постоянного сухого кашля;

· боли в грудной клетке;

· шум в ушах;

· онемение в верхних конечностях;

· головные боли в затылочной области;

· повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.;

Профессиональный маршрут

С 21 года работал в городе Саратове на заводе «Техстекло» по профессии печник-каменщик.

Место работы не менял. Стаж составляет 37 лет.

Работал в контакте с пылью, шумом, вибрацией.

Профессиональный анамнез

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с плохо отходимой мокротой.

После очередного планового медицинского осмотра был направлен в КПП, где и был поставлен диагноз пневмокониоз I степени от воздействия смешанной пыли; вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей; двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени.

В течение 37 лет работал в контакте с пылью, шумом, вибрацией.

В последующем ежегодно проходил стационарное лечение в КПП.

В настоящее время находится на очередном стационарном лечении и обследовании перед МСЭ.

Анамнез жизни

Родился в Саратове, в рабочей семье первым ребенком.

Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо.

Начал трудовую деятельность в 21 года.

На работе присутствуют профессиональные вредности: аэрозоль, пыль.

Семейное положение: женат, двое детей.

Наследственность не отягощена.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, разнообразное, полноценное.

Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки отсутствуют.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий, операций не производилось.

Данные объективного статуса

Состояние больного удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное.

Выражение лица спокойное.

Нормостенический тип телосложения.

Температура тела в момент курации 36,8 градусов.

Кожные цианотичные, холодные.

Видимые слизистые оболочки чистые, окраска не изменена, умеренно влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции, единичные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.

Деформации костей и болезненности при поколачивании нет.

Суставы симметричные, движения в полном объеме, безболезненные. Конфигурация суставов не изменена. Отечности и хруста при прощупывании нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус нормальный. Болезненности при движениях нет.

Органы дыхания

Осмотр: грудная клетка нормостеническая (соотношение передне-заднего и поперечного диаметра равно 0,65-0,75; ребра направляются несколько косо вниз, надчревный угол составляет 90 градусов, межреберные промежутки выражены не резко; над- и подключичные ямки выражены слабо; лопатки плотно прилегают к реберному каркасу, нечетко контурируются; межреберные мышцы и мышцы плечевого пояса развиты удовлетворительно), симметричная, обе половины синхронно участвуют в акте дыхания.

Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Дыхание через нос, свободное. Дыхательных движений - 21 в минуту. Дыхание средней глубины. Смешанный тип дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание одинаково определяется на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия: над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек над ключицами спереди, справа и слева 3-4 см. Поля Кренига составляют 5 см.

Аускультация: над трахеей и крупными бронхами выслушивается бронхиальное дыхание ослабленное по всем легочным полям. Хрипов, крепитации, шумов плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Нижние границы легких

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
1. Окологрудная линия	5-ое межреберье
2. Срединно-ключичная линия	6-ое межреберье
3. Передняя подмышечная линия	7-ое ребро	7-ое ребро
4. Средняя подмышечная линия	8-ое ребро	8-ое ребро
5. Задняя подмышечная линия	9-ое ребро	9-ое ребро
6. Лопаточная линия	10-ое ребро	10-ое ребро
7. Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11-го грудного позвонка	Остистый отросток 11-го грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия	Подвижность нижнего края (см)
	Правое легкое	Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	суммарно	На вдохе	На выдохе	суммарно
Срединно-ключичная линия	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная линия	3	3	6	3	3	6
Лопаточная линия	2	2	4	2	2	4

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: область сердца визуально не изменена.

Пальпация: усиленный приподнимающийся верхушечный толчок. Патологическая пульсация.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне верхнего края 3-го ребра слева от грудины

Левая - в V межреберье на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии

Поперечник относительной тупости сердца - 11 см. сосудистый пучок не перкутируется.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины

Верхняя - на уровне IV ребра

Левая - на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I и II межреберьях.

Аускультация: над аортой выслушивается акцент II тона.

Артериальное давление

На правой руке - 160/90 мм.рт.ст., на левой руке - -165/95 мм.рт.ст.

При осмотре и пальпации периферических кровеносных сосудов выявлено, что пульс лучевой артерии на обеих руках: синхронный, одинаковый. На одной руке: ритмичный, частота 80 ударов в минуту, твердый, напряженный.

Органы пищеварения

Осмотр: губы розового цвета, влажные, высыпаний нет. Язык влажный, чистый. Зубы здоровые.

Живот не увеличен в объеме. В дыхании участвует. Симметричный. Грыжа белой линии и пупочного кольца отсутствует. Видимой пульсации нет. Расширения вен стенки живота нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая методическая пальпация: в положении лежа по способу Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, плотноэластической консистенции, поверхность гладкая, диаметр около 2 см, урчащая;

- слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, плотноэластической консистенции, поверхность гладкая, не урчащая, безболезненная;

- поперечно-ободочная кишка на 2 см ниже границы желудка, которая определяется методом аускультофрикци на 2 см выше пупка;

- восходящая и нисходящая часть ободочной кишки не пальпируется;

- большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка в виде валика по обе стороны позвоночника в форме дугообразной складки мягкой консистенции, безболезненна.

- привратник не пальпируется.

- симптомы Щеткина-Блюмберга, «волны» отрицательны.

- шум плеска натощак отсутствует.

При аускультации: определяется перистальтика кишечника, шум трения брюшины отсутствует.

Характер стула: регулярный, оформленный.

Мочеполовая система

Мочеиспускание 7-10 раз в сутки, безболезненно.

Прослеживается никтурия.

Диурез соответствует количеству потребляемой и выделяемой жидкости.

Поясничная область, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется.

Экзофтальма и тремора нет.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Кроветворная система

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено.

Болезненности при простукивании по грудине и по трубчатым костям нет. Проба «щипка» отрицательная.

Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Нервная система

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена.

В контакт вступает легко.

Настроение оптимистичное.

Память и интеллект не нарушены.

Расстройств речи и сна не наблюдается.

Сон 9 часов в сутки.

Зрачок OD=OS, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме.

Носогубные складки симметричны.

Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено.

Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует.

Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.

Вегетативная сфера, дермографизм красный. Частота пульса в положении лежа 80, стоя- 84 уд/мин.

Предварительный диагноз

пневмокониоз полинейропатия тугоухость заболевание

Пневмокониоз I степени от воздействия смешанной пыли. Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени.

План обследования

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Биохимический анализ крови

· ЭКГ

· Рентгенография органов грудной клетки

· Спирография

· Исследование мокроты на БК

· Консультации специалистов (ЛОР, невролог)

· Аудиометрия

· Капилляроскопия

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Hb 172 г/л

Эритроциты 5.09 * 1012/л

Цв.пок. 1.02

Лейкоциты 8.8 * 109/л

Эозинофилы 3

Сегм. 61

Лимфоциты 29

Биохимический анализ крови

Белок общ. 71 г/л

АСТ 0.20

АЛТ 0.40

Глюкоза 4.3 ммоль/л

Исследование мочи

Цвет солом. желт.

Прозрачность - прозр.

Реакция кислая

Удельный вес - 1013

Белок - 0 г/л

Лейкоциты 0-1-2 в п/з

Эпителий ед. кл. в п/з

Рентгенограмма.

На рентгенограмме определяется эмфизема с 2-х сторон по мелкосетчатому типу. Куполы диафрагмы уплощены, расположены обычно. Отмечается увеличение размеров сердца.

ЭКГ

Синусовый ритм 75 в 1 минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды комплекса QRS, депрессия сегмента ST и деформация зубца

P=0.08 PQ=0.14 QRS=0.08 RR=1.2

Спирография

Исследование ФВД

Заключение - умеренное снижение вентиляционной способности лёгких. Бронхиальная обструкция умеренно выраженная.

Исследование мокроты на БК

Заключение - БК отрицательный.

Аудиометрия

Заключение - Снижение костной и воздушной проводимости на частотах свыше 1000 Гц.

Капилляроскопия

Заключение: ангиодистонический синдром.

Консультация невролога

Ds: вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей с выраженным ангиодистрофическим синдромом с умеренными нарушениями трофики кисти.

Консультация ЛОР

Двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость 2-ой степени.

План лечения

В лечении пнемокониозов упор делается на этиологическое (прекращение контакта с пылью) и патогенетическое лечение.

Патогенетическое лечение включает использование:

А. В неосложненных случаях пневмокониоза:

· средств улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, разжижающие мокроту средства);

· снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др.);

- улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, антиоксидантов, при явлениях сердечной недостаточности - сердечных гликозидов).

· витаминотерапии (группа В, витамин С);

· УФО, УВЧ, диатермии на грудную клетку, вибромассажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.

Б. В осложненных случаях пневмокониоза:

· при активации специфической микрофлоры - туберкулостатические препараты;

· при активации неспецифической микрофлоры - антибиотики и сульфаниламидные препараты;

· при наличии приступов удушья - «бронхолитики»;

· при трудно купирующихся приступах удушья и выраженной легочно-сердечной недостаточности - глюкокортикостероиды;

· при спонтанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости.

Обязательна санация хронических очагов инфекции.

Лечение неспецифических проявлений длительного контакта с производственной пылью и пневмокониоза со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем также должно быть индивидуальным и комплексным: с учетом пораженного органа или системы, стадии (функциональная - обратимая или органическая - мало или необратимая) и направлено на восстановление или частичное улучшение обменных процессов через использование средств, избирательно улучшающих кровоток в данном органе, метаболитов этого органа или ткани, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и др.

Лечение

· длительное пребывание на свежем воздухе;

· прекращение контакта с вредным фактором;

· полноценное питание с дополнительным введением в рацион ежедневно по 150- 200 г творога;

· витаминотерапия: В12, В1, В6, курсом 10 дней

Sol.Thiamini bromidi 6% 1.0

D.t.d. N. 20 in amp

S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день

Riboflavini 0.002

D.t.d. №20 in tabl.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

· Сосудорасширяющие

Sol. Nicospanum 2,0 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. Внутримышечно по 2 мл 2 раза в день в течении 10 дней.

· Гипотензионная терапия

Tab. Enap H 5.0

D.t.d. №20

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.

· Дезагреганты

Tab. Aspirini 0.125

D.t.d. №50

S. По одной таблетке 1 раз в день после еды.

· Массаж рук и воротниковой зоны 10 сеансов через день.

· УВЧ в слаботепловых дозах на воротниковую зону и кисти.

· Электрофорез с новокаином 5% на кисти рук.

· Грязевые аппликации на кисти 10 раз.

· Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Tab. Cinnarizine 0,025

D.t.d. №50

S. принимать после еды по одной таблетке три раза в день.

· санаторное лечение.

Заключительный диагноз

Пневмокониоз I степени от воздействия смешанной пыли. Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени.

Обоснование диагноза

Диагноз: Пневмокониоз I степени от воздействия смешанной пыли. Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени; выставлен на основании жалоб пациента на:

· чувство нехватки воздуха;

· одышку при физической нагрузке;

· приступы постоянного сухого кашля;

· боли в грудной клетке;

· шум в ушах;

· онемение в верхних конечностях;

· головные боли в затылочной области;

· повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст.;

Данных анамнеза: считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с плохо отходимой мокротой.

После очередного планового медицинского осмотра был направлен в КПП, где и был поставлен диагноз пневмокониоз I степени от воздействия смешанной пыли; вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей; двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени.

В течении 37 лет работал в контакте с пылью, шумом, вибрацией.

В последующем ежегодно проходил стационарное лечение в КПП.

В настоящее время находится на очередном стационарном лечении и обследовании перед МСЭ.

Экспертиза трудоспособности

Основное заболевание профессиональное.

Противопоказана работа в контакте с пылью, раздражающими веществами, аллергенами, неблагоприятными метеорологическими условиями, шумом, вибрацией, тяжелой физической нагрузкой.

Направляется на переосвидетельствование на МСЭ. Рекомендуется наблюдение у терапевта, невролога, ЛОР, окулиста по месту жительства; санаторно-курортное лечение. Повторная госпитализация в КПП через 1 год.

Размещено на Allbest.ru