Диагностика и врачебная тактика при острых заболеваниях нервной системы и черепно-мозговых травмах

д. Отсутствие изменений на ангиографии и неврологических симптомов, указывающих на локализацию поражения, еще не позволяет исключить аневризму. Иногда сразу после разрыва артерия облитерируется тромбом, и увидеть аневризму при ангиографии удается лишь после его растворения. Поэтому спустя несколько недель исследование повторяют. К числу редких причин субарахноидального кровоизлияния относится спинальная артериовенозная мальформация, и при подозрении на нее (например, при сосудистом шуме в области позвоночника или скоплении крови в позвоночном канале по данным КТ и МРТ) показана спинальная ангиография. Диагностировать спинальную артериовенозную мальформацию удается и с помощью МРТ.

Лечение

Если хирургический подход к аневризме возможен, то лучший способ лечения -- операция. Главная задача в предоперационном периоде -- предотвращение и лечение повторного кровоизлияния и спазма мозговых сосудов. При артериовенозной мальформации хирургическое лечение не всегда возможно, но поскольку риск повторного кровоизлияния существует (хотя и меньший, чем при аневризмах), в раннем периоде после разрыва артериовенозной мальформации в любом случае проводят перечисленные ниже мероприятия.

а) Следует по возможности не допускать повышения АД. При артериальной гипертонии используют гипотензивные средства.

б) Для предотвращения эмоциональных реакций и связанного с ними повышения АД назначают седативную терапию (фенобарбитал или диазепам).

в) Эпилептические припадки -- одно из осложнений субарахноидального кровоизлияния -- тоже способствуют повышению АД. Поэтому с профилактической целью назначают противосудорожные средства. Обычно используют фенобарбитал (начальная доза 30 мг внутрь 3 раза в сутки), оказывающий одновременно противосудорожное и седативное действие.

г) Для исключения натуживания при дефекации назначают слабительные, например докузат натрия (100 мг 3 раза в сутки внутрь).

д) Палата должна быть затемнена, а посторонние шумы сведены к минимуму.

е) Хотя в предоперационном периоде следует избегать повышения АД, однако при признаках гиповолемии назначают плазмозаменители. При этом нужна особая осторожность, поскольку искусственные коллоидные растворы могут нарушать свертывание крови, удлиняя ПВ, АЧТВ и время кровотечения.

2) Антифибринолитические средства. Считается, что повторное кровотечение из аневризм или артериовенозной мальформации частично обусловлено растворением тромба, формирующегося в месте их разрыва. Это служит основанием для применения антифибринолитических препаратов. Большинство исследований подтвердило их эффективность в предотвращении повторного кровоизлияния. Однако их применения избегают, поскольку возрастает риск венозных и артериальных тромбозов. Тем не менее они показаны при разрыве аневризмы, если операция откладывается.

Аминокапроновую кислоту назначают в дозе 30--36 г/сут в/в. Обычно 30--36 г препарата разводят в 1 л раствора (например, 0,45% NaCl с 5% глюкозы) и вводят в течение 24 ч с помощью инфузионного насоса. Возможен прием внутрь -- по 4 г каждые 3 ч. Аминокапроновую кислоту применяют вплоть до операции или, если хирургическое вмешательство противопоказано, в течение 6 нед. Побочные эффекты: тошнота, мышечные спазмы, понос, головокружение, шум в ушах, гиперемия конъюнктив, заложенность носа, головная боль, сыпь, тромбофлебит, ТЭЛА.

3) Противоотечная терапия (при повышении ВЧД).

4) Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость или очаговые неврологические симптомы) обычно появляются не ранее 2--3 сут после кровоизлияния, чаще всего -- на седьмые сутки. Полагают, что спазм мозговых сосудов обусловлен высвобождением сосудосуживающих веществ, таких, как серотонин, катехоламины, пептиды и эндотелин.

а) Для расширения мозговых сосудов с переменным успехом применялись изопреналин и нитроглицерин в/в.

б) Гиперволемия способствует повышению мозгового кровотока и является, по-видимому, наиболее эффективным средством лечения спазма мозговых сосудов. Используют 5% альбумин или другие фракции плазмы. Можно применять и искусственные коллоидные растворы, но в предоперационном периоде -- с осторожностью, так как они нарушают свертывание крови, удлиняя ПВ, АЧТВ и время кровотечения. Этот вид терапии не рекомендуют при снижении сердечного выброса или сердечной недостаточности. Лечение проводят под контролем ЦВД (поддерживать на уровне 8--12 мм рт. ст.) или ДЗЛА (12--16 мм рт. ст.). Гиперволемию можно сочетать с кровопусканием и гемодилюцией (гематокрит снижают до 30--35%). Если спазм мозговых сосудов сохраняется даже на фоне гиперволемии, то можно попытаться повысить АД с помощью дофамина, фенилэфрина или добутамина в/в. Этот метод лечения более безопасен после клипирования аневризмы, так как при повышении АД увеличивается риск повторного кровотечения.