Основы медицинских знаний и здорового образа жизни

Длина тела (рост) -- важный показатель физического развития человека. Измерение длины тела имеет большое значение для вычисления показателей, характеризующих правильность, пропорциональность, телосложения. Рост у мужчин продолжается до 25 лет, у женщин до 21-22 лет.

Масса тела -- может изменяться в течение дня, поэтому желательно определять ее в одно и то же время. При анализе показателя имеет значение его соответствие «идеальному весу».

Существует несколько способов расчета «идеального веса». Самый распространенный и близкий к истинному определяется путем вычитания из показателей длины тела (в см) условных величин:

-- при росте меньше 165 см вычитается цифра 100;

-- при росте 165-175 см вычитается цифра 105;

-- при росте свыше 175 см вычитается цифра 110.

В результате получается «идеальный вес» в килограммах.

Превышение идеального веса на 10% говорит об избыточной массе тела, что является фактором риска для развития многих заболеваний. Если вес на 10% и более ниже идеального, говорят о пониженном питании.

Функциональные показатели деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Осуществляется измерение параметров и характеристик деятельности двух основных функциональных систем организма в состоянии относительного покоя, и после выполнения какой-либо нагрузки. Если при этом дается стандартная нагрузка, то величина и характер изменения параметров сравнивается со стандартизованными нормами, и делаются выводы о степени тренированности данной системы и организма в целом. Кроме того, сопоставление их с предыдущими результатами позволяет сделать выводы об эффективности физкультурно-оздоровительных мероприятий.

1. Пульс -- исключительно важный показатель, отражающий деятельность сердечно-сосудистой системы. Частота пульса у здорового, но не тренированного мужчины равна 70-75 ударам в минуту, у женщин -- 75-80 ударам. У тренированных людей частота пульса в покое реже за счет повышения силы и коэффициента полезной деятельности сердечной мышцы и составляет около 50 ударов в одну минуту. Во время физической нагрузки частота пульса увеличивается. Здоровому человеку не следует превышать нагрузку, при которой частота пульса больше той, которая рассчитывается по формуле: 220 -- возраст человека. Оптимальной нагрузкой является та, при которой частота пульса составляет 65-90% от максимально допустимой для данной возрастной группы.

2. Проба с 20 приседаниями. Проба является стандартизованной нагрузкой, она проста и показательна для определения степени тренированности. Перед ее выполнением подсчитывается частота пульса в покое. Производятся 20 глубоких приседаний в течение 30 секунд (ноги на ширине плеч, руки вытянуты вперед). Определяется частота пульса сразу после выполнения нагрузки, через одну, две и три минуты после приседаний. Оценивают пробу по проценту учащения пульса по отношению к исходному и по длительности восстановления частоты пульса до исходной величины. При учащении пульса: на 25% состояние сердечнососудистой системы оценивается как хорошее; на 50-75% -- удовлетворительное; более чем на 75% -- неудовлетворительное. Восстановление частоты пульса до исходной величины происходит в норме за 1-3 минуты.

3. Проба с задержкой дыхания. Сначала подсчитывается число вдохов за 30 сек. и умножается на 2. В норме в состоянии покоя частота дыхания у взрослого человека от 9 до 12-16 вдохов в одну минуту. При подсчете необходимо стараться дышать в естественном ритме. Затем проводятся проба, которая дает представление о состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Необходимо глубоко вдохнуть, задержать дыхание и заметить время в сек. максимально возможной задержки дыхания. После небольшого отдыха провести то же самое, сделав выдох.

Результаты пробы оцениваются по трехбальной шкале.

На вдохе: 39 сек. -- неудовлетворительно, 40-49 сек. -- удовлетворительно, свыше 50 сек. -- хорошо.

На выдохе: 34 сек. -- неудовлетворительно, 35-39 сек. -- удовлетворительно; свыше 40 сек. -- хорошо.

Желательно вести дневник самоконтроля, в который периодически вносятся все или некоторые показатели. Подобный дневник значительно облегчает определение динамики показателей в процессе занятий физкультурно-оздоровительной деятельностью, повышает заинтересованность в занятиях.

Таблица 3 Показатели индивидуального здоровья (Р.И.Айзман, 1996)

Показатели
Генетические	Генотип, отсутствие дизэмбриогенеза, наследственных дефектов.
Биохимические	Показатели биологических жидкостей и тканей.
Метаболические	Уровень обмена веществ в покое и после нагрузки.
Морфологические	Уровень физического развития, тип конституции (морфотип).
Функциональные	Функциональное состояние органов и систем: а) норма покоя; б) норма реакции; в) резервные возможности, функциональный тип.
Психологические	Эмоционально-волевая, мыслительная, интеллектуальная сферы: доминантность полушария, тип ВНД, тип темперамента, тип доминирующего инстинкта.
Социально-духовные	Целевые установки, нравственные ценности, идеалы, уровень притязаний и регуляции потребностей, степень признания и т.п.
Клинические	Отсутствие признаков болезни.

Как видно из данных, представленных в табл. 3, показатели, определяющие индивидуальное здоровье имеют то преимущество, что значительная часть из них может быть выражена количественно. В конечном итоге это дает суммарную величину уровня здоровья, динамика которой и позволяет судить о состоянии и перспективах здоровья данного человека: о силе или слабости каждого из показателей индивидуального здоровья, об эффективности предпринимаемых оздоровительных мер применительно к каждому показателю.

2.5 Модели организации здравоохранения

Здравоохранение -- система государственных, социально-экономических, общественных, медико-санитарных мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья, обеспечение трудоспособности и активного долголетия людей.

При большом разнообразии национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, существует пять основных, устойчивых моделей здравоохранения, принципиально отличающихся друг от друга степенью вмешательства государства, формой собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения программами государственной поддержки, источниками финансирования.

1. Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе. К таким моделям относятся системы без существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, основанные на простых законах потребительского рынка.

Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения. Неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи.

В развитых странах мира такие системы существовали до конца XIX века. Производители медицинских услуг были представлены независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сводилось к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психиатрических и т.п.). В настоящее время такие системы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки.

2. Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан.

Второй этап развития здравоохранения связан с эпохой раннего капитализма, когда, с одной стороны, развитие получили сложные медицинские технологии (полостная хирургия, наркоз, рентген и т.п.) и потребовались коллективные действия для проведения комплексного лечения (развитие частных больниц и госпиталей, специализация персонала), а с другой стороны, покрытие затрат на лечение стало проблемой для большинства населения. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Принцип общественной солидарности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имевших больших капиталов. В этот период постепенно усиливалась роль государства в формировании законодательной правовой базы, начали вводиться элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан. Некоторые изменения этой формы здравоохранения в США коснулись определенных групп, которым медицинская помощь оказывается бесплатно или на льготных условиях: государственным служащим, ветеранам войн, неимущим, лицам старше 65 лет, психическим больным.

В любом случае государственная поддержка при такой модели не носит всеобщего характера, а взаимоотношения между производящей, финансирующей, контролирующей и потребляющей сторонами основаны на свободном выборе, независимости, двусторонних договорных обязательствах. При этом объем и номенклатура обслуживания основаны на конкуренции и рыночной саморегуляции спроса и предложения.

Значительная часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи. Особенностью системы является необоснованный объем затрат (13-18% от ВВП), тенденция к перепотреблению медицинской помощи имущими слоями населения, отсутствие эффективных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности. В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран.

3. Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования. Более современная и совершенная модель всеобщего обязательного медицинского страхования зародилась в конце XIX века в Германии и получила развитие в период после 1-й мировой войны, в 50-е годы в большинстве европейских стран.

Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) посредством закона обязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на медицинскую страховку, а производителей медицинских услуг обеспечивать население медицинской помощью в рамках государственных нормативов (программы ОМС) при посредничестве страховых организаций. Имея рыночную структуру здравоохранения, представленную независимыми частными производителями, страховыми компаниями, не изымая средств у работодателей и граждан, но, обязав их осуществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством закона, само при этом непосредственно в производстве услуг не участвуя. Государственные органы управления здравоохранением в основном выполняют функции экспертно-аналитических и арбитражных служб при муниципалитете, реализуют отдельные государственные и территориальные программы и занимаются вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия. Внедрение общенациональных систем обязательного медицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицинской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты.

По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательного медицинского страхования (8-12% от ВВП) уступает только государственным системам (государственное медицинское страхование и государственное здравоохранение).

4. Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхования. После второй мировой войны ряд ведущих стран мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государственного регулирования, но, сохранив и частный сектор элитных и дополнительных услуг, построили страховые модели, которые существенно отличаются от «классической» схемы обязательного медицинского страхования и которые можно характеризовать как модели государственного медицинского страхования.

Характеристикой такой модели является то, что государство непосредственно координирует всю вертикаль взаимоотношений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению. А значит, в функции государственных органов управления закладывается ответственность, за сбор средств. Это, в свою очередь, подразумевает наличие отраслевой налоговой инспекции по сбору средств, полное управление финансами, четкую систему госзаказа, наличие госсектора и муниципального -- с государственным статусом производителя медуслуг (или, как практикуется, например, в Японии, с некоммерческим принципом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным ценам, при которых они практически работают как государственные). Отсюда -- конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы этих объемов. И, соответственно, совершенно конкретные обязательства для всех граждан.

Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6-9% от ВВП). Фактически это модель XXI века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве.

В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания) бесплатная помощь оказывается только на основных этапах курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность, очередность) существенно отличаются от условий частной медицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслуживания в пределах государственного страхования (ГМС) широко представлен приватный сектор и программы ДМС, использующие негосударственную лечебную базу. В других странах добровольное медицинское страхование почти не развито (Япония) или вообще отсутствует (Канада).

5. Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели. Монопольная государственная система здравоохранения, существовавшая в бывшем СССР и странах социалистического содружества, основывалась на распорядительно-распределительном принципе управления. Такая система была ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли, организацию материально-технического и лекарственного обеспечения на основе госзаказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формирование и развитие лечебной сети в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т. п.

Особенностью таких систем являлось монопольное построение структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помощи без возможностей предоставления дополнительных платных услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов в работе медицинского персонала.

Финансирование медицинской деятельности осуществлялось исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от реальных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории, т. е. существовала система единого заказчика медицинской помощи в лице государства.

Исходя из этого, система управления здравоохранением не требовала отдельной независимой структуры заказчика, отвечающего за сбор средств и интересы населения на каждой территории и фактически была представлена только вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), территориальный (облздрав), местные органы управления и учреждения здравоохранения.

2.6 Основные принципы российской системы здравоохранения

Основные принципы охраны здоровья:

1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья;

2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

3) доступность медико-социальной помощи;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и управлений предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Учреждения и организационные принципы работы сформированы по трем направлениям: лечебно-профилактическое, охрана материнства и детства, санитарно-эпидемиологическое. На современном этапе здравоохранение РФ представлено четырехуровневой системой лечебно-профилактической помощи.

Первый уровень -- учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению в городах и сельской местности. Это поликлиники, врачебные амбулатории, участковые сельские больницы, женские консультации, фельдшерско-акушерские пункты, а также служба скорой медицинской помощи. Главный принцип их работы -- оказание амбулаторно-профилактической и консультативной помощи на определенном территориальном участке. На учреждения первичной медико-санитарной помощи ложится основная нагрузка по всем видам медицинской профилактики, оказанию лечебной помощи 70-80% пациентов, обратившихся за помощью при острых заболеваниях и обострениях хронических.

Второй уровень условно можно обозначить как медицинскую помощь в учреждениях города или района. Это преимущественно учреждения больничного типа: центр, районная больница, городские больницы, родильные дома общего профиля, учреждения реабилитационно-восстановительного назначения, стационары дневного пребывания.

Кроме того, функционируют специализированные диспансеры, ведущие динамическое наблюдение за хроническими больными: противотуберкулезные, онкологические, кожно-венерологические, психоневрологические.

Третий уровень -- региональные медицинские учреждения республиканского, краевого, областного значения. Наиболее типичные учреждения -- крупные многопрофильные больницы, в которых оказывается медицинская помощь по 20-30 специальностям, а также специализированные акушерские стационары (для женщин с невынашиванием и резус-конфликтной беременностью, с экстрагенитальной патологией и пр.). На базе этих учреждений функционируют специализированные центры (центры реанимации, интенсивной терапии, реабилитации и восстановительного лечения, перинатальной медицины и др.).

В крупных городах создана сеть консультативно-диагностических центров (КДЦ), оснащенных новейшей аппаратурой, позволяющей применять современные медицинские технологии.

Четвертый уровень -- учреждения федерального и межрегионального значения, оказывающие наиболее сложные и дорогостоящие виды медицинской помощи. Они функционируют в составе научных центров МЗ, Академии медицинских наук, клиник медицинских ВУЗов, федеральных клинических учреждений.

Руководство здравоохранением осуществляется высшим органом государственной власти -- Министерством здравоохранения РФ, в регионах -- территориальными органами управления здравоохранением. Финансируется здравоохранение из федерального бюджета и бюджетов регионов.

2.7 Охрана здоровья женщин и детей

Возникновение учения о ребенке принято относить к IV в. до н. э., когда была написана книга «О природе ребенка» отцом медицины Гиппократом. Тысячелетиями медицинская помощь матери и ребенку находилась в основном в руках бабок повитух, передававших свой опыт из поколения в поколение. «Для дитя лучший врач -- мать» -- старинная русская пословица.

В XVI --XVII вв., начиная с правления Алексея Михайловича, на Руси важной государственной задачей становятся вопросы охраны детей раннего и дошкольного возраста. В «Домострое» Петра I содержатся правила бытовой гигиены детей и подростков в сочетании с правилами этикета. Важным государственным делом стало призрение подкинутых и больных детей, учет рождаемости и смертности, охрана здоровья учащихся. В 1717 году Петром I выпущено руководство по санитарно-культурным навыкам «Юности честное зерцало». В 1727 году Петром I был издан указ «О строении в Москве госпиталей для помещения незаконно рожденных младенцев...» М.В. Ломоносов в своем письме «О размножении и сохранении Российского народа» указывает на необходимость издания наставлений по излечению детских болезней. Первые труды, в которых рассмотрены вопросы питания, гигиены одежды, ухода, двигательной культуры детей, гигиены восприятия, культуры чувств, связаны с именем И.И. Бецкого. Первая детская больница в России была открыта в Петербурге в 1834 году. В настоящее время она носит имя Н.Ф. Филатова. К моменту открытия эта больница была второй детской больницей в Европе.

В медико-хирургической академии в 1870 г. была создана первая самостоятельная кафедра детских болезней. С этого периода педиатрия выделяется как самостоятельная наука и начинается новый период ее развития: быстрое становление земской медицины, возникновение детских консультаций, молочных кухонь и яслей.

В конце XIX и начале XX в. отечественная педиатрия достигла наиболее высокого уровня, чему в значительной степени способствовала плодотворная деятельность Н.Ф. Филатова, Н.П. Гундобина, К.А. Раухфуса. Было открыто 30 детских больниц, организовано Всероссийское попечительство по охране материнства и младенчества. Однако уровень детской смертности оставался высоким: в 1913 среди детей до 1 года умирало 273 ребенка на 1000 родившихся живыми, а 43% не доживали до 5 лет.

Очевидно, что истоки многих заболеваний возникают в детском возрасте. Поэтому в нашей стране создана и функционирует уже много лет стройная система «Охраны материнства и детства».

«Охрана материнства и детства» -- это комплексная система государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на снижение заболеваемости среди детей, достижение высокого уровня здоровья детей, снижение материнской и детской смертности.

Сложность решения этой социально-гигиенической проблемы определяется, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями женского и детского организма. У женщин они связаны с детородной функцией, у детей -- с ростом и физическим развитием. В наше время службу охраны здоровья матери и ребенка представляет самостоятельная отрасль здравоохранения. В ее состав входят 15,5 тысяч амбулаторно-поликлинических учреждений (женские консультации, детские поликлиники и амбулатории), 478 самостоятельных детских больниц (87,4 койки на 10.000 детей в возрасте от 0 до 14 лет), 101,8 тыс. коек для беременных и рожениц, 109,4 тыс. коек для гинекологических больных. Обеспеченность врачами педиатрами составляет 25,6 на 10.000 детей, акушерами-гинекологами -- 5,4 на 10.000 женщин. Кроме того, что охрана здоровья матери и ребенка обеспечивается широкой сетью лечебно-профилактических учреждений, заботу о сохранении и укреплении здоровья детей осуществляют детские дошкольные учреждения, школы, детские санатории, реабилитационные центры.

Система «Охраны материнства и детства» состоит из нескольких этапов:

1) подготовка молодежи (Закон о половом и сексуальном воспитании);

2) подготовка молодых семей по вопросам брака (Центры планирования семьи);

3) подготовка женщин к материнству (профилактика абортов);

4) мероприятия по охране здоровья плода (наблюдение в женской консультации, дородовый отпуск, рациональное трудоустройство в период беременности пр.);

5) мероприятия по охране здоровья новорожденного (родильные дома, детские поликлиники, патронаж новорожденных, послеродовый отпуск, отпуск по уходу за ребенком до 3 лет);

6) мероприятия по охране здоровья детей в дошкольных учреждениях;

7) мероприятия по охране здоровья детей в школьный период, которые включают:

а) создание соответствующих гигиенических условий обучения (школьный участок, здание, класс, микроклимат, воздушно-тепловой режим, вентиляция, освещение, мебель, учебная нагрузка, питание и пр.),

б) контроль за уровнем физического развития,

в) контроль за состоянием здоровья.

2.8 Контроль за состоянием здоровья школьников

Контроль за состоянием здоровья учащихся класса осуществляет классный руководитель совместно с медицинским работником. В классном журнале на последней странице обобщаются сведения о здоровье учащихся в течение учебного года в форме следующих показателей:

Индекс здоровья -- процент не болевших детей в течение учебного года (в норме 70-80%, фактически --17-30%).

Количество часто болеющих детей (более 3-4 раз в году).

Количество детей с хроническими заболеваниями и перечень этих заболеваний (особенность последних лет -- увеличение числа «взрослых болезней»: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь и др.).

Сведения о состоянии здоровья учащихся класса и школы обсуждаются на педагогическом совете и совместно с медицинским работником и Центром Госсанэпиднадзора составляется комплексный план по охране здоровья школьников. Ежегодно миллионы детей и подростков проходят медицинский осмотр. Цель этих осмотров -- выявление лиц, нуждающихся в лечебных и оздоровительных мероприятиях. Кроме того, они дают возможность определить потребность в медицинских кадрах и сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В совокупности их результаты дают характеристику состояния здоровья всего подрастающего поколения. При этом задача врача заключается не только в констатации заболеваний и назначении лечения, а и в определении способности каждого ребенка или подростка полноценно выполнять присущие ему социальные функции. Эта способность определяется уровнем достигнутого развития, нормальным функционированием основных органов и систем, достаточной адаптацией к условиям окружающей среды. Исходя из такого понимания здоровья, нельзя грубо делить всю детскую популяцию на «здоровых» и «больных», считая показателем здоровья только отсутствие болезней. Широко распространенное понятие «практически здоров» -- антинаучно с медицинской точки зрения и даже вредно, т. к. не мобилизует врача на фиксацию и необходимую коррекцию незначительных и преморбидных состояний.

Комплексная оценка состояния здоровья школьников достигается использованием 4-х критериев, предложенных НИИ гигиены детей и подростков (критерии оценки здоровья по С.М.Громбаху).

Оценка состояния здоровья дается на момент обследования. Острое заболевание, прошлые болезни, если только они не приобрели хроническую форму, возможность рецидива, стадия реконвалестенции (период выздоровления), вероятность возникновения заболевания, обусловленная наследственностью или условиями жизни, не учитываются.

Первый критерий -- наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний. Определяется при врачебном осмотре с участием специалистов.

Второй критерий -- уровень функционального состояния основных систем организма. Выявляется клиническими методами с использованием в необходимых случаях функциональных проб.

Третий критерий -- степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям -- выявляется по подверженности заболеваниям. О ней судят по количеству острых заболеваний (в том числе и обострений хронических болезней) за предыдущий год.

Четвертый критерий -- уровень достигнутого развития и степень его гармоничности. Для детей и подростков этот критерий имеет особенно большое значение, так как организм их находится в процессе непрерывного роста и развития.

Уровень достигнутого психического развития обычно устанавливается детским психоневрологом, принимающим участие в осмотре.

Уровень и степень гармоничности физического развития определяется антропометрическими исследованиями с использованием региональных стандартов физического развития. Достигнутый уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями биологического развития для данного возраста, а степень гармоничности -- с использованием оценочных таблиц (шкал регрессии).

Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка или подростка с отнесением к одной из «групп здоровья» дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.

Эта группировка позволяет проводить сопоставительную оценку состояния здоровья различных контингентов, как на момент обследования, так и при динамическом контроле, для проверки эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий.

В соответствии с предложенной схемой дети и подростки, в зависимости от состояния здоровья, подразделяются на следующие группы:

1. Здоровые дети, с нормальным развитием и нормальным уровнем функций.

2. Здоровые дети, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям.

3. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма.

4. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями.

5. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения и массовыми медицинскими осмотрами не охвачены.

Применение данной группировки целесообразно для характеристики санитарного состояния детского населения, оценки состояния здоровья детских контингентов при изучении влияния на их здоровье различных факторов (учебных, спортивных нагрузок, климата, атмосферных загрязнений и др.), а также для оценки эффективности оздоровительных мероприятий. Большое социальное значение имеет выделение второй группы здоровья, так как функциональные возможности детей и подростков, отнесенных к этой группе, чаще всего снижены. Дети этой группы чаще всего нуждаются в оздоровительных мероприятиях. При отсутствии же своевременного врачебного контроля и адекватных лечебно-оздоровительных мероприятий функциональные отклонения могут перейти в болезнь.

Примеры:

Функциональный шум в сердце, тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, понижение АД (8-12 лет до 80-85 мм рт.ст., 13-16 лет -- до 90-95 мм рт. ст.) --2-я группа здоровья.

Вегетососудистая дистония -- 3-я группа здоровья.

Гипертоническая болезнь -- 4-я группа здоровья.

Врожденный порок сердца -- 3-я или 4-я группа здоровья.

Кариес зубов, аномалия прикуса -- 2-я или 3-я группа здоровья.

Хронический гастрит, колит -- 3-я или 4-я группы здоровья.

Дисменоррея -- 3-я группа здоровья.

Аллергические реакции (повторяющиеся кожно-аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства и др.) -- 2-я группа здоровья.

Экзема, дерматит -- 3-я или 4-я группа здоровья.

Логоневроз, энурез, тики -- 3-я или 4-я группа здоровья.

Миопия слабой степени, астигматизм -- 2-я группа здоровья.

Миопия средней и высокой степени -- 3-я или 4-я группы здоровья.

Нарушение осанки -- 2-я группа, сколиоз -- 3-я или 4-я группа.

3. ПОНЯТИЕ О МИКРОБИОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

3.1 ПОНЯТИЕ ОБ ИММУНИТЕТЕ, ЕГО ВИДЫ

Учебные вопросы:

1. Понятие об иммунитете и его виды.

2. Показания и противопоказания к иммунизации.

3.1.1 Понятие об иммунитете и его виды

Иммунитет (от лат. Immunities -- освобождение от чего-либо) -- освобождение (защита) организма от генетически чужеродных организмов и веществ (физических, биологических, химических). В инфекционной патологии иммунитет -- это невосприимчивость организма к патогенным микробам и их ядам. Основоположниками учения об иммунитете являются Луи Пастер, Илья Мечников и Эрлих. Л.Пастер разработал принципы создания вакцин, И.Мечников создал клеточную (фагоцитарную) теорию иммунитета. Эрлих открыл антитела и разработал гуморальную теорию иммунитета.

Основной структурной и функциональной единицей иммунной системы является лимфоцит. Органы иммунной системы подразделяются на:

* центральные: костный мозг и тимус (вилочковая железа);

* периферические: скопления лимфоидной ткани в кишечнике, дыхательных путях и легких, мочеполовой системе (например, миндалины, пейеровы бляшки), лимфатические узлы, селезенка. Периферические органы иммунной системы, как сторожевые башни, расположены на пути возможного продвижения генетически чужеродных веществ.

Факторы защиты подразделяются на неспецифические и специфические.

Неспецифические механизмы иммунитета -- это общие факторы и защитные приспособления организма. К ним относятся:

- непроницаемость здоровой кожи и слизистых оболочек;

- непроницаемость гисто-гематологических барьеров;

- наличие бактерицидных веществ в биологических жидкостях (слюне, слезе, крови, спинномозговой жидкости);

- выделение вирусов почками;

- фагоцитарная система;

- барьерная функция лимфоидной ткани;

- гидролитические ферменты;

- интерфероны;

- лимфокины;

- система комплемента и др.

Неповрежденная кожа и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, половых органов являются непроницаемыми для большинства микробов. Секреты сальных и потовых желез обладают бактерицидным действием по отношению ко многим инфекциям (кроме гноеродных кокков). Шелушение кожи -- постоянное обновление верхнего слоя -- является важным механизмом ее самоочищения от микробов и других загрязнений. Слюна содержит лизоцим, обладающий противомикробным действием. Мигательный рефлекс глаз, движение ресничек эпителия дыхательных путей в сочетании с кашлевым рефлексом, перистальтика кишечника -- все это способствует удалению микробов и токсинов. Таким образом, неповрежденная кожа и слизистые оболочки являются первым защитным барьером для микроорганизмов.

Если случается прорыв инфекции (травма, ожог, отморожение), то выступает следующая линия защиты -- второй барьер -- воспалительная реакция на месте внедрения микроорганизмов. Ведущая роль в этом процессе принадлежит фагоцитозу (факторы клеточного иммунитета). Фагоцитоз, впервые изученный И.И. Мечниковым, представляет собой поглощение и ферментативное переваривание макро- и микрофагами микробов или других частиц, в результате чего происходит освобождение организма от вредных чужеродных веществ. Фагоцитарной активностью обладают ретикулярные и эндотелиальные клетки лимфоузлов, селезенки, костного мозга, купферовские клетки печени, гистиоциты, моноциты, полибласты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы.

Если инфекция прорывается дальше, то действует следующий -- третий барьер -- лимфатические узлы и кровь (факторы гуморального иммунитета).

Каждый из этих факторов и приспособлений направлен против всех микробов. Неспецифические защитные факторы обезвреживают даже те вещества, с которыми ранее организм не встречался.

Защитная система организма очень ранима. К главным факторам, снижающим защитные силы организма, относят: алкоголизм, курение, наркотики, психоэмоциональные стрессы, гиподинамию, дефицит сна, избыточную массу тела.

Среди мер профилактики следует подчеркнуть роль рационального питания, обязательного использования витаминов и микроэлементов в качестве пищевых добавок. Комплекс антиоксидантных витаминов А, Е, С используется для предупреждения аллергических реакций. Эти витамины и другие антиоксиданты способствуют стабилизации клеточных мембран, защищают клетки от воздействия агрессивных стресс-индуцированных молекул. Из числа микроэлементов следует назвать цинк, повышающий устойчивость иммунокомпетентных клеток к неблагоприятному действию хронического стресса. Сбалансированные варианты диет с добавлением аргинина, омега-3 жирных кислот и микроэлементов успешно используются для реабилитации людей, попавших в зоны бедствий и экологических катастроф.

Восприимчивость человека к инфекции зависит от его индивидуальных биологических особенностей, от влияния наследственности, от особенностей конституции человека, от состояния его обмена веществ, от нейроэндокринной регуляции функций жизнеобеспечения и их функциональных резервов; от характера питания, витаминного обеспечения организма, от климатических факторов и сезона года, от загрязнения окружающей среды, условий его жизни и деятельности, от того образа жизни, который ведет человек.

Специфические механизмы иммунитета -- это антителообразование в лимфатических узлах, селезенке, печени и костном мозге. Специфические антитела вырабатываются организмом в ответ на искусственное введение антигена (прививки) или в результате естественной встречи с микроорганизмом (инфекционная болезнь).

Антигены -- вещества, несущие признак чужеродности (белки, бактерии, токсины, вирусы, клеточные элементы). Эти вещества способны:

а) вызывать образование антител,

б) вступать во взаимодействие с ними.

Антитела -- белки, способные вступать в связь с антигенами и нейтрализовать их. Они строго специфичны, то есть действуют только против тех микроорганизмов или токсинов, в ответ на введение которых они выработались. Среди антител различают: антитоксины (нейтрализуют токсины микробов), агглютинины (склеивают микробные клетки), преципитины (осаждают белковые молекулы), опсонины (растворяют микробную клетку), вируснейтрализующие антитела и др. Все антитела -- это измененные глобулины или иммуноглобулины (Ig), защитные вещества, элементы гуморального иммунитета. 80-90% антител находятся в гамма-глобулинах. Так IgG и IgM защищают от вирусов и бактерий, IgA защищает слизистые оболочки пищеварительной, дыхательной, мочевой и половой системы, IgE участвует в аллергических реакциях. Концентрация IgM повышается при острых воспалительных процессах, IgG -- при обострении хронических заболеваний. К факторам гуморального иммунитета относятся интерфероны и интерлейкины, которые выделяются лимфоцитом при внедрении в организм вирусной инфекции.

Организм человека в состоянии ответить антителообразованием одновременно на 30 и более антигенов. Это свойство используется для изготовления комбинированных вакцин. Реакция «антиген + антитело» происходит как в организме человека или животного, так и в пробирке, если смешать сыворотку крови больного с взвесью соответствующих микробов или токсинов. Эти реакции используются для диагностики многих инфекционных заболеваний. Например, реакция Видаля при брюшном тифе и др.

Вакцины и сыворотки. Еще в древности люди, описывая эпидемию, указывали: «кто перенес болезнь, был уже в безопасности, ибо дважды никто не заболевал». Задолго до цивилизации индейцы с профилактической целью втирали в кожу своих детей корочки от больных оспой. В этом случае заболевание оспой обычно протекало легко. Научное обоснование данного вопроса впервые было дано английским врачом Э.Дженнером (1749-1823), который готовил оспенную вакцину на телятах. После опубликования его труда в 1798 году оспопрививание быстро стало распространяться по всему миру. В России первой против оспы привилась Екатерина Вторая. С 1980 года обязательная прививка против оспы в России отменена вследствие полной ликвидации этого заболевания в стране.

В настоящее время для предупреждения инфекционных болезней методом искусственного создания невосприимчивости людей имеется большое количество вакцин и сывороток.

Вакцины -- это препараты из микробных клеток или их токсинов, применение которых называется вакцинацией. Через 1-2 недели после введения вакцин в организме человека появляются антитела.

Вакцинопрофилактика -- основное практическое назначение вакцин. Современные вакцинные препараты разделяются на 5 групп:

1. Вакцины из живых возбудителей с ослабленной вирулентностью (против оспы, сибирской язвы, бешенства, туберкулеза, чумы, кори, эпидемического паротита и др.). Это наиболее эффективные вакцины. Они создают длительный (на несколько лет) и напряженный иммунитет. Введенный ослабленный живой возбудитель размножается в организме, что создает достаточное количество антигена для выработки антител.

2. Вакцины из убитых микробов приготовлены против брюшного тифа, холеры, коклюша, полиомиелита и др. Длительность иммунитета 6-12 месяцев.

3. Химические вакцины -- это препараты не из цельных микробных клеток, а из химических комплексов их поверхностных структур (против брюшного тифа, паратифов А и В, столбняка).

4. Анатоксины готовят из экзотоксинов соответствующих возбудителей (дифтерийный, столбнячный, стафилококковый, газовой гангрены и др.).

5. Ассоциированные вакцины, то есть комбинированные (например, АКДС -- ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина).

Сыворотки чаще применяются для лечения (серотерапии) инфекционных больных и реже -- для профилактики (серопрофилактики) инфекционных заболеваний. Чем раньше вводят сыворотку, тем эффективнее ее лечебное и профилактическое действие. Продолжительность защитного действия сывороток 1-2 недели. Сыворотки готовят из крови переболевших инфекционной болезнью людей или путем искусственного заражения микробами животных (лошадей, коров, ослов). Основные виды:

1. Антитоксические сыворотки нейтрализуют яды микробов (противодифтерийная, противостолбнячная, противозмеиная и др.).

2. Антимикробные сыворотки инактивируют клетки бактерий и вирусы, применяются против ряда болезней, чаще в виде гамма-глобулинов.

Гамма-глобулины из человеческой крови имеются против кори, полиомиелита, инфекционного гепатита и др. Это безопасные препараты, так как в них нет возбудителей болезней, балластных ненужных веществ. Гамма-глобулины готовят и из крови гипериммунизированных лошадей против сибирской язвы, чумы, оспы, бешенства и др. Эти препараты могут вызвать аллергические реакции. Иммунные сыворотки содержат готовые антитела и действуют с первых минут после введения.

Интерферон занимает промежуточное положение между общими и специфическими механизмами иммунитета, так как, образуясь на введение в организм вируса одного типа, он активен и против других вирусов.

Специфический иммунитет подразделяется на врожденный (видовой) и приобретенный.

Врожденный иммунитет присущ человеку от рождения, наследуется от родителей. Иммунные вещества через плаценту проникают от матери к плоду. Частным случаем врожденного иммунитета можно считать иммунитет, получаемый новорожденным с материнским молоком.

Приобретенный иммунитет возникает (приобретается) в процессе жизни и подразделяется на естественный и искусственный.

Естественный приобретенный иммунитет возникает после перенесения инфекционного заболевания: после выздоровления в крови остаются антитела к возбудителю данного заболевания. Нередко люди, переболев в детстве, например, корью или ветряной оспой, в дальнейшем этой болезнью либо не болеют совсем, либо заболевают повторно в легкой, стертой форме.

Искусственный иммунитет вырабатывается путем специальных медицинских мероприятий, и он может быть активным и пассивным.

Активный искусственный иммунитет возникает в результате предохранительных прививок, когда в организм вводится вакцина -- или ослабленные возбудители того или иного заболевания («живая» вакцина), или токсины -- продукты жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов («мертвая» вакцина). В ответ на введение вакцины человек как бы заболевает данной болезнью, но в очень легкой, почти незаметной форме. Его организм активно вырабатывает защитные антитела. И хотя активный искусственный иммунитет возникает не сразу после введения вакцины (на выработку антител требуется определенное время), он достаточно прочен и сохраняется многие годы, иногда всю жизнь. Чем ближе вакцинный иммунопрепарат к натуральному возбудителю инфекции, тем выше его иммуногенные свойства и прочнее образующийся поствакцинальный иммунитет. Прививка живой вакциной, как правило, обеспечивает полную невосприимчивость к соответствующей инфекции на 5-6 лет, прививка инактивированной вакциной создает иммунитет на последующие 2-3 года, а введение химической вакцины и анатоксина обеспечивает защиту организма на 1-1,5 года. В то же время, чем в большей степени очищена вакцина, тем меньше вероятность возникновения нежелательных, побочных реакций на ее введение в организм человека. В качестве примера активного иммунитета можно назвать прививки против полиомиелита, дифтерии, коклюша.

Пассивный искусственный иммунитет возникает в результате введения в организм сыворотки -- дефибринированной плазмы крови, уже содержащей антитела к тому или иному заболеванию. Сыворотка приготавливается или из крови людей, переболевших данной болезнью, или, что чаще, из крови животных, которым специально прививается данное заболевание, и в крови которых образуются специфические антитела. Пассивный искусственный иммунитет возникает практически сразу же после введения сыворотки, но так как введенные антитела по сути своей являются чужеродными, т.е. обладают антигенными свойствами, со временем организм подавляет их активность. Поэтому пассивный иммунитет -- относительно нестойкий. Иммунная сыворотка и иммуноглобулин при введении в организм обеспечивают искусственный пассивный иммунитет, сохраняющий защитное действие на непродолжительное время (4-6 недель). Наиболее характерным примером пассивного иммунитета является сыворотка против столбняка и против бешенства.

Основная масса прививок проводится в преддошкольном и дошкольном возрасте. В школьном возрасте осуществляется ревакцинация, направленная на поддержание должного уровня иммунитета. Введение сывороток используется в тех случаях, когда высока вероятность того или иного заболевания, а также на ранних этапах заболевания, чтобы помочь организму справиться с болезнью. Например, прививки против гриппа при угрозе эпидемии, прививки против клещевого энцефалита перед выездом на полевую практику) после укуса бешеного животного и пр.

Схемой иммунизации называется предписываемая правилами последовательность проведения прививок определенной вакциной, когда указывается возраст ребенка, подлежащего иммунизации, предписывается число необходимых прививок против данной инфекции и рекомендуются определенные временные интервалы между прививками. Существует специальный, законодательно утвержденный календарь прививок для детей и подростков (общее расписание схем иммунизации).

Календарь профилактических прививок (Составлен в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 18.12.97 г. № 375 «О календаре прививок»)

Сроки вакцинации	Сроки ревакцинации	Наименование вакцины
ТУБЕРКУЛЕЗ
4-7 день	7 лет 14 лет	БЦЖ или БЦЖ-М (живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1)
ПОЛИОМИЕЛИТ
3 месяца 4 месяца 5 месяцев	18 месяцев (однократно) 24 месяца (однократно) 6 лет	ОПВ (живая оральная полиомиелитная вакцина из штаммов Сэбина)
ДИФТЕРИЯ, КОКЛЮШ, СТОЛБНЯК
3 месяца 4 месяца 5 месяцев	18 месяцев	АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина)
ДИФТЕРИЯ, СТОЛБНЯК
	6 лет 16-17 лет (каждые 10 лет однократно)	АДС-М (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин)
ДИФТЕРИЯ
	11 лет	АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин)
КОРЬ
12 месяцев	6 лет	ЖКВ (живая коревая вакцина)
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ
15 месяцев	6 лет	ЖПВ (живая паротитная вакцина)
КРАСНУХА
12-15 месяцев	6 лет	Живая вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
1 схема вакцинации (3 прививки)	Новорожденные в первые 24 часа жизни (до прививки БЦЖ) 1 месяц жизни 5-6 месяц жизни	Вакцина фирмы «Комбиотех ЛТД», Россия Вакцина Энджерикс В фирмы «Смит Кляйн Бичем» Вакцина Н-В-Va1 1 фирмы «Мерк_Шарл и Доум» Вакцина Rec-HbsAg производства республики Куба

3.1.2 Показания и противопоказания к иммунизации

Реакции на прививку. В ответ на введение в организм вакцины может развиться общая, местная или аллергическая реакция (анафилактический шок, сывороточная болезнь).

Общая реакция характеризуется ознобом, повышением температуры, общей слабостью, ломотой в теле, головной болью.

Местная реакция обычно наблюдается в месте инъекции или инокуляции иммунологического препарата и проявляется покраснением кожи, отеком, и болезненностью в месте введения вакцины. Нередко это сопровождается кожным зудом. Обычно прививочные реакции выражены слабо и они непродолжительны. Тяжелые реакции на прививку, требующие госпитализации и специального врачебного наблюдения, происходят довольно редко.

Аллергические реакции на прививки проявляются зудящей сыпью, отечностью подкожной клетчатки, болями в суставах, температурной реакцией, реже затруднением дыхания. Проведение прививок лицам, у которых прежде были аллергические реакции, допускается только в условиях специального врачебного наблюдения.

Основным показанием для плановой, внеплановой и экстренно проводимой иммунопрофилактики инфекционных заболеваний является необходимость создания невосприимчивости к инфекции путем стимуляции выработки иммунной системой организма специфического иммунитета.

Противопоказаниями являются:

1. Аллергические реакции на ранее проводившиеся прививки. Решение о вакцинации в этом случае принимает врач, и проводится она в условиях аллергологического стационара.

2. Другие аллергические реакции: респираторная аллергия, пищевая и инсектная аллергия. Проведение прививок осуществляется под наблюдением врача-аллерголога.

3. Хронические заболевания, протекающие с нарушением жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, печени, почек, центральной нервной и эндокринной систем.

4. Любые острые заболевания (грипп, ангина, острое респираторное заболевание в острый период и в течение 1 месяца после выздоровления).

При выявлении у некоторых детей противопоказаний, дающих основание для отвода от прививки по состоянию здоровья (медотвода), вопрос о возможности вакцинации решается врачами-специалистами коллегиально. Остальные дети обязательно должны быть привиты, иначе инфекционное заболевание в условиях детского учреждения может принять массовый характер.

Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ

Основные понятия (извлечения из статьи 1):

Иммунопрофилактика инфекционных болезней -- система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Профилактические прививки -- введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Медицинские иммунобиологические препараты -- вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Национальный календарь профилактических прививок -- нормативный акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.

Поствакцинальные осложнения, вызванные профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям -- тяжелые и стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.

Сертификат профилактических прививок -- документ, в котором регистрируются профилактические прививки граждан.

Государственная политика в области иммунопрофилактики (извлечения из статьи 4).

1. Государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней.

В области иммунопрофилактики государство гарантирует:

* доступность для граждан профилактических прививок;

* бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;