Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом и сердечной недостаточностью: возможности ЭХОКГ-диагностики

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом и сердечной недостаточностью: возможности ЭхоКГ-диагностики

С.В. Краснокутский, Г.И. Кочуев

ВВЕДЕНИЕ

Как известно, лучший метод выявления диастолической дисфункции левого желудочка (ДДлж) в условиях клиники - исследование трансмитрального потока с помощью допплеровских методик эхокардиографии [1-3]. Но проведение этого исследования возможно далеко не всегда, даже при наличии соответствующего оборудования. Во-первых, не у всех пациентов удается получить достаточно качественную эхокардиограмму в апикальной позиции. Во-вторых, существует ряд ограничений метода: митральная и аортальная регургитация выше II степени, тахикардия с ЧСС более 100 ударов, мерцательная аритмия, митральный стеноз [4].

Эти ограничения особенно актуальны у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) из-за высокой частоты ожирения при этой патологии и у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Нередко оценка диастолической функции с помощью исследования трансмитрального кровотока у больных с застойной СН некорректна из-за высокой распространенности мерцательной аритмии и дилатации полостей сердца с относительной недостаточностью митрального клапана [4].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы не нашли в доступной литературе данных о том, в каком проценте случаев удается исследовать трансмитральный кровоток у больных СД2 и СН III-IV ф.кл. Также недостаточно исследован вопрос об информативности косвенных признаков ДДлж, получаемых при двухмерной ЭхоКГ. Решение этих задач и стало целью исследования.

Материал и методы

Обследованы 153 человека с СД2 и СН III-IV ф.кл. в возрасте от 54 до 78 лет (697,18). Продолжительность заболевания СД2 от 8 до 22 лет, срок от момента выявления АГ - от 3 до 27 лет. Клиническая характеристика обследованных приведена в таблице 1.

Таблица 1 - Некоторые параметры исследуемой группы (при поступлении)

Также были обследованы 37 человек (контрольная группа) в возрасте от 63 до 78 лет (716,3) без нарушений углеводного обмена и удовлетворительным состоянием кровообращения (СН не выше I ф.кл. по данным инструментальных исследований).

Референтную группу составили 28 человек. В нее вошли здоровые люди - летчики и диспетчеры аэропорта, проходившие плановую медицинскую комиссию. Возраст от 42 до 55 лет (475,2), мужчин - 24, женщин - 4.

Всем обследуемым проводили двухмерную эхокардиографию (ЭхоКГ) и допплерэхокардиографию (ДЭхоКГ). Определяли размеры и объёмы камер левого сердца в систолу и диастолу (алгоритм «площадь-длина» в 4 камерной позиции), толщину стенок и размеры камеры левого желудочка сердца (ЛЖ) парастернально, вычисляли фракцию выброса левого желучка (ФВлж). При помощи ДЭхоКГ в импульсно-волновом режиме (при отсутствии противопоказаний) измеряли максимальные скорости трансмитрального потока в раннюю (Е) и позднюю (А) диастолу, время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) и время замедления раннего диастолического наполнения (DТ).

Соотношение Е/А использовали в качестве критерия диастолической дисфункции ЛЖ. У пациентов с сохраненной систолической функцией и без дилатации ЛЖ снижение величины соотношения менее 1 (для обследуемых в возрасте до 50 лет) и менее 0,5 (для возраста старше 50) расценивали как проявление диастолической дисфункции. Если соотношение Е/А было в пределах нормы, проводили пробу Вальсальвы для выявление псевдонормального типа трансмитрального потока [5].

Полученные данные были статистически обработаны при помощи пакета SPSS for Windows 11.0.1 (SPSS Inc., USA). Проверку нормальности распределений сравниваемых параметров проводили по критерию Колмогорова--Смирнова. Определяли основные статистические характеристики (уровень доверительной вероятности, для которой был построен данный доверительный интервал - 0,05). Для проверки гипотез о равенстве двух средних в выборках с нормальным распределением использовали парный двухвыборочный t-критерий Стьюдента, в остальных случаях - парный тест Вилкоксона. Проведен также корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена (при малых выборках). Средние значения величин с нормальным распределением представлены в виде MSD.

Результаты и их обсуждение

В референтной группе удалось получить качественную эхограмму трансмитрального потока у 25 человек (89%). У 3 исследуемых получение качественного изображения в апикальной позиции оказалось невозможным из-за особенностей расположения сердца (все трое были гиперстеники).

Среди больных исследуемой группы у 99 человек (65%) исследовать трансмитральный поток не удалось. Из них у 79 пациентов (52% от общего количества) были противопоказания к исследованию, у 20 человек (13% от общего количества) невозможность провести исследование мы объясняем ожирением и эмфиземой легких. Противопоказания распределились следующим образом: мерцательная аритмия была выявлена у 56 человек (37%), митральная и/или аортальная регургитация выше II степени - у 81 (53%). Из них у 58 пациентов было сочетание мерцательной аритмии и регургитации.

Таким образом, провести ДЭхоКГ удалось только у 35% исследуемой группы. При двухмерной ЭхоКГ измерить толщину задней стенки ЛЖ (ЗСлж), толщину межжелудочковой перегородки (Тмжп) и конечно-диастолический размер ЛЖ мы смогли у всех. Как известно, гипертрофия ЛЖ и снижение КДР прочно ассоциированы с ДДлж [3,5]. Это подтвердилось и в нашем исследовании: вышеперечисленные параметры коррелировали с выраженностью изолированной диастолической дисфункции. Коэффициент корреляции Тмжп с параметром Е/А был в пределах 0,3-0,4. Естественно предположить, что связанные одной формулой эти три параметра, получаемые при двухмерной ЭхоКГ, будут в большей степени отражать выраженность ДДлж, чем каждый из них в отдельности. Были предложены несколько формул, из них наибольшая взаимосвязь с допплеровскими параметрами (Е/А, IVRT, DТ) была получена при использовании следующей формулы:

ПДД = ((Тзслж + Тмжп)^1,3)*10/КДРлж,

где ПДД - показатель вероятности диастолической дисфункции левого желудочка; Тзслж - толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ), мм; Тмжп - толщина межжелудочковой перегородки, мм; КДРлж - конечный диастолический размер ЛЖ в парастернальной позиции, мм.

Эмпирические коэффициенты в формуле удалось подобрать при помощи инструмента анализа "что-если" (или «Подбор параметра») в приложении MS Exel 2003.

Среди 37 человек контрольной группы у 25 (68%) были выявлены признаки нарушенного расслабления ЛЖ (соотношение Е/А было менее 0,5). Из них 22 человека были в возрасте 70 лет и старше, не менее половины этих обследованных (12 человек) показали при функциональных пробах достаточно высокую толерантность к физической нагрузке. Остальные пациенты отмечали одышку при обычной физической нагрузке, хотя, по данным ЭхоКГ, в покое снижения насосной функции сердца мы не выявили. Но у них были другие причины снижения толерантности к нагрузке: ожирение (8 человек), эмфизема легких (17 человек) и, с учётом анамнеза, детренированность (у всех).

В контрольной группе среди пациентов с изолированной ДДлж (то есть при ФВлж не менее 45%) коэффициент корреляции Спирмена между параметром Е/А и ПДД составил 0,68 при р=0,01. А сам ПДД был более 17, тогда как в референтной группе (у здоровых) он был не более 13.

Выводы

1. Среди больных СД2 и СН III-IV ф.кл. провести исследование трансмитрального потока удается не более чем у 35% пациентов. Причины этого - невозможность получить качественное изображение в апикальной позиции (из-за ожирения, эмфиземы легких - в 13% случаев) и наличие противопоказаний к проведению допплерографии: мерцательной аритмии (у 37% больных), митральной или аортальной регургитации выше II степени (у 53%).

2. Двухмерная ЭхоКГ позволяет выявлять изолированную диастолическую дисфункцию независимо от наличия нарушений ритма и митральной регургитации. Предложен критерий изолированной диастолической дисфункции левого желудочка: увеличение показателя диастолической дисфункции (ПДД) более 17 на фоне сохранённой сократимости ЛЖ (ФВлж - не менее 45%).

3. Интерпретацию результатов допплерографии затрудняет тот факт, что у всех практически здоровых пациентов (с СН не выше I ф.кл.) в возрасте старше 70 лет при допплерографии определяют признаки нарушенного расслабления ЛЖ. У большинства пациентов этой возрастной группы наличие одышки при обычной физической нагрузке на фоне сохранённой систолической функции еще не говорит о диастолической СН, так как есть и другие причины одышки: ожирение, болезни легких, детренированность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Vasan R.S. Diastolic heart failure // BMJ, 2003; 327: Р.1181-1183.

2. Vasan R.S., Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria // Circulation, 2000;101: Р. 2118-2121.

3. Zile M.R. Heart failure with preserved ejection fraction: is this diastolic heart failure?

4. // J. Am. Coll. Cardiol, 2003; 41: 1519-22.

5. Зиц С.В. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левого желудочка

6. // Труды Первого Международного научного форума "Кардиология-99". - М. - 1999. - 333 С.

7. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure // Europ. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 990-1003.