Методи фізичної реабілітації у хворих з ішемічною хворобою серця

При серцево-судинних захворюваннях ЛФК показана як при компенсованому стані кровообігу, так і при його недостатності І та ІІ стадії. Хворим на ішемічну хворобу серця ЛФК проводиться поза нападом стенокардії, в різні терміни після інфаркту міокарда. Методики ЛФК знаходяться в залежності від важкості перебігу і спрямовані на стимуляцію відновних (морфофункціональних) процесів в міокарді, екстракардіальних факторів кровообігу, тренування серцевого м'яза, попередження впливу тривалого спокою на організм пацієнта, його психіку.

Враховуючи, що фізичні вправи посилюють кортико-вісцеральні зв'язки і знижують прояви вегетативної дисфункції, ЛФК показана на всіх стадіях перебігу гіпертонічної хвороби з врахуванням особливостей клінічних проявів.

При нейроциркуляторній дистонії ЛФК застосовується з метою покращення функцій центральної і периферичної нервової систем, а також гуморальних ланок регуляції кровообігу, для підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи. У пацієнтів на нейроциркуляторну дистонію по гіпертонічному типу показано чергування загальнозміцнюючих вправ з дихальними вправами на розслаблення. Пацієнтам з нейроциркуляторною дистонією по гіпотонічному типу рекомендовані ритмічні вправи для крупних м'язових груп, вправи із зміною положення тіла в просторі і поворотом голови, а також раптові переключення з одного виду м'язової роботи на іншу.

З метою корекції порушень венозного тонусу при нейроциркуляторній дистонії застосовуються вправи, які втягують в роботу крупні м'язові групи та суглоби. Вправи виконуються в повільному і середньому темпі з великою амплітудою. Показані ритмічні рухи в дрібних суглобах.

За наявності ангіоцеребральних дистоній показані статичні і динамічні дихальні вправи, вправи з поворотами голови, зміною положення тіла в просторі, кутові прискорення. Слід регулювати дозування вправ та емоційний настрій пацієнта.

Основний засіб ЛФК - фізичні вправи, які розподіляються на гімнастичні, спортивно-прикладні та вправи трудового характеру.

Форми застосування ЛФК - лікувальна гімнастика, ранкова гігієнічна гімнастика з включенням елементів ЛФК, дозоване ходіння або прогулянки, теренкур, заняття спортивними вправами в суворо дозованій формі.

Протипоказання до застосування ЛФК:

серцево-судинна недостатність ІІІ ст.,

важкі порушення ритму і провідності серця,

злоякісний перебіг гіпертонічної хвороби, аневризма серця,

тромбоемболічні ускладнення при серцево-судинних захворюваннях,

загальні гарячкові та запальні захворювання,

схильність до кровотеч,

злоякісні новоутворення.

Мобілізуюча гімнастика спрямована на удосконалення існуючих та формуванню нових моторних функцій, досягнення досконаліших форм пересування та освоєння важливих для щоденного життя навичок.

Мобілізуюча гімнастика базується на основні класичних методик кінезотерапії з врахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Основою її є принцип "від центру до периферії", який передбачає переважний вплив спочатку на формування рухів тулуба та проксимальних суглобів з поступовим залученням дистальних дрібних суглобів. Освоєння нових моторних актів проводиться за принципами "від пасивних рухів через пасивно- активні до активних" і "від простих рухів до складних". Велика увага приділяється правильності виконання руху, вираженості нередукованих патологічних рефлексів, постуральних реакцій та патологічних синкінезій. Кожне заняття включає вправи дихальної гімнастики, вправи для "розробки суглобів", що спрямовані на підвищення мобільності суглобів хребта та кінцівок, а також вправи для зміцнення м'язево-суглобового апарату.

Важливою запорукою ефективності реабілітації є дотримання необхідного рухового режиму та виконання в домашніх умовах комплексу рекомендованих вправ. З цією метою батьки залучаються до проведення занять та освоюють необхідний комплекс вправ.

Розділ 3. Методи фізичної реабілітації у хворих з ішемічною хворобою серця

Реабілітація хворих на ІХС має наступні цілі :

1). Збільшення фізичної активності,

2). Модифікація факторів ризику

3).Покращання якості життя

4). Покращання соціального функціонування

5). Зменшення частоти госпіталізацій

6). Зниження частоти повторних серцево-судинних подій

7).Покращання виживання

Виділяють наступні види реабілітації :

-фізична реабілітація

-психологічна реабілітація

-соціальна реабілітація

Контингент хворих на ІХС, яким може бути проведена реабілітація :

-хворі на інфаркт міокарда

-хворі після операції АКШ

-хворі після ПТКА (ангіопластики) чи стентування

-хворі зі стабільною стенокардією

-хворі з серцевою недостатністю

Протипоказаннями до реабілітації є :

-нестабільна стенокардія

-неконтрольована надшлуночкова та шлуночкова аритмія

-неконтрольована серцева недостатність

-високоступенева блокада без штучного водія ритму

-ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії) та нещодавно перенесений тромбофлебит

-причини, не пов'язані з кардіальним захворюванням (ортопедичні та інші захворювання).

В Україні зберігається етапна реабілітація хворих з гострим порушенням коронарного кровообігу, яка починається в стаціонарі, а потім продовжується на постстаціонарному етапі (амбулаторний чи санаторний).

В дослідженні приймало участь 50 хворих, які перебувають на обліку стаціонарного відділення Чернігівської обласної лікарні, відділення кардіологї.

Реабілітація в стаціонарі

При відсутності ускладнень та супутніх захворювань, що призводять до підважчення стану хворого, реабілітація починається з другої доби від розвитку інфаркта міокарда за рахунок введення лікувальної фізкультури (ЛФК) з поступовим ускладненням комплексів ЛФК.

Таблиця 1 Схема комплекса ЛФК для хворих з неускладненим перебігом Q- інфаркта міокарда

При вказаному перебігу Q- чи Т- інфаркта міокарда на 3 добу хворий сидить, на 5 добу - стоїть, на 7 добу ходить по палаті. З другого тижня поширюють дистанційну ходьбу на 50-75-100 метрів в день, а з 12 доби починає освоювати підйом по сходах по 2 сходинки в день.

На 14 день при низькому ступені ризику і можливості хворого самостійно під контролем кардіолога та кінезиста розширювати руховий режим, хворий може бути виписаний із стаціонара. При значному погіршенні групи ризику, збереженні постінфарктної стенокардії, може бути рекомендована реваскуляризація міокарда. Контингент хворих, що залишився, при відсутності протипоказань до санаторного етапу, залишається в стаціонарі для досягнення достатнього рівня рухової активності, необхідної для початку санаторного етапа відновлювального лікування.

При неускладненому Q-ІМ до 22 доби перебування в стаціонарі освоюється підйом на східчастий проліт в 22 сходинки та дистанційна ходьба на 1000 метрів. При неускладненому Т-ІМ підйом по сходинках починається з 10 доби, на 2-3 сходинки, дистанційна ходьба збільшується до 100 метрів в день і той же рівень активізації досягається на 18 добу.

Таблиця 2 Рухова активність для хворих з Q-інфарктом міокарда

При відсутності погіршення перебігу захворювання у цієї категорії хворих активізація проводиться під контролем ЕКГ (регістрація до і після дистанційної ходьби не рідше 1 раза на тиждень, а також до і після освоєння сходів), частоти серцевих скорочень та артеріального тиску (АТ). Виконання побутових навантажень в стаціонарі (таблиця 2) і комплексу ЛФК оцінюється за цими двома останніми параметрами. Допускається збільшення частоти серцевого ритму на 20 ударів за хвилину в порівнянні зі спокоєм, але не більше ніж до 100-105 ударів за хвилину за абсолютним значенням. Підйом систолічного тиску не может перевищувати 20 мм рт.ст. а діастолічного 10 мм рт.ст., при зниженні вказаної величини в порівнянні зі станом спокою на 10 мм рт.ст. систолічного АТ і 5 мм рт.ст. для діастолічного АТ. При цьому абсолютні величини АТ не повинні перевищувати 140/90 мм рт.ст. Фізична активізація хворого проводиться на тлі медикаментозного лікування. Така програма може бути виконана у 25 % хворих працездатного віку. Хворі, яким в гострому періоді проведена реваскулярізація міокарда за рахунок ангіопластики чи стентування переважно входять до цієї групи (I група). У випадках ускладненого перебігу інфаркта міокарда (II група) і захворювань, які призводять до тяжкого фізичного стану хворого, ті ж результати активізації досягаються пізніше, завдяки чому затримується розширення рухового режиму та підсилюється медикаментозне лікування, що спостерігається у 55 % хворих працездатного віку. Виконання програми стаціонару дає можливість перейти до другого етапу - санаторного лікування чи проведення активізації на амбулаторному етапі. У 20 % хворих (III група) не вдається досягти вказаного рівня активізації в стаціонарі. К кінцю перебування в стаціонарі у хворих II і III групи слід визначити рівень подальшого ризику перебігу захворювання (таблиця 3), з урахуванням наявності хоча б одного з наведених факторів ризику.

3.2 Фізична реабілітація хворих на початковому етапі лікування

Збереженню досягнутого ефекту сприяє продовження тренувань у домашніх умовах. В осіб, що припинили тренування вдома, уже через 1-2 міс спостерігалося погіршення стану і розвивався феномен зникнення тренованості. Систематичне ж продовження тренувань з періодичним переусвідомленням хворих і можливим внесенням корекції в тренування по ходу спостереження є гарантією збереження досягнутого тренувального ефекту і задовільного стану хворих.

Програми фізичних тренувань для хворих серцево-судинними захворюваннями можуть бути умовно розділені на три групи: 1) дозовані навантаження на велоергометрі; 2) дозований біг і ходьба, включаючи вправи на тредбані; 3) комплексні програми, що включають гімнастичні, спортивні вправи й ігри.

Перевага тренувань на велоергометрі полягає в можливості суворого дозування інтенсивності навантажень і забезпечення лікарського контролю; недоліками їх є монотонність вправ і відсутність емоційного фону.

L. Zohman і J. Tobis (1967) проводили тренування хворих з коронарною недостатністю на велоергометрі зі зростаючою швидкістю педалювання в положенні лежачи при інтенсивності навантажень, що не викликають больового приступу. Після первинної оцінки толерантності навантаження вправи виконувалися при невеликих навантаженнях по 5 хв. 3 рази в тиждень протягом 6-12 тиж. під Екг-контролем з урахуванням енергетичних витрат. Потім застосовувався навантажувальний тест із поступовим збільшенням навантаження до виникнення больового приступу, і в такий спосіб визначалася фізична працездатність. Надалі призначалися вправи з навантаженнями в межах 60-80% встановленої фізичної працездатності, що призводило до больового приступу. Якщо і цей рівень виявлявся нестерпним через виникнення екстрасистол, неприємних відчуттів і т.д., навантаження встановлювалися на рівні нижче 60-80% розрахованого. Такі тренувальні заняття у всіх випадках призводили до суб'єктивного поліпшення, хоча позитивна динаміка ЕКГ спостерігалася лише в третини хворих [3; 4; 16; 20; 27].

A. Barry зі співавторами (1966) перед початком вправ визначали максимальну фізичну працездатність і в залежності від функціональних можливостей хворого проводили курс тренувань на велоергометрі. Первинне навантаження було 150-300 кгм/хв протягом 5 хв, а потім після 5-хвилинного відпочинку виконувалися 3-хвилинні вправи зі зростанням навантаження по 150 кгм/хв і інтервалами відпочинку до 3 хв. Максимальне навантаження - 750 кгм/хв. Критеріями адекватності були відсутність больового приступу і змін на ЕКГ, частота серцевих скорочень у межах 130 уд/хв.

Різні тренувальні програми із застосуванням велоергометра описані також V. Smodlaka (1966), Е. Varnauscas зі співавторами (1969) і ін.

Дозований біг і швидка ходьба складають основу багатьох тренувальних програм. До цієї ж групи відносяться ходьба і біг у заданому темпі на тредбані.

Програми вправ на тредбані мають усі переваги велоергометричних програм, але вони більш фізіологічні, частково позбавлені їхніх недоліків і широко застосовуються J. Mazarella і J. Jordan (1966) і ін.

R. McAlpin і A. Kattus (1966) тренували хворих з коронарною недостатністю ходьбою на тредбані в темпі 1,5-5 км/год. Швидкість ходьби поступово збільшувалася до виникнення больового приступу чи появи ішемічних змін на ЕКГ. Такі тренування приводили до значного поліпшення стану хворих. Авторам вдавалося навіть навантаженням купірувати приступи стенокардії.

Програма ходьби J. Smith і О. Kidera (1967) починається з проходження 1,5 км за 20 хв. Потім поступовий час проходження цієї відстані скорочується до 9 хв, причому 100 кроків ходьби чергуються зі 100 кроками бігу підтюпцем.

J. Faulkner (1968) відзначає, що після проходження 20 км у день з однією і тією ж швидкістю при частоті серцевих скорочень 120-130 уд/хв вже через 10 днів виявлявся тренувальний ефект, у порівнянні з контрольною групою.

Існують різні тренувальні програми і системи балів К. Cooper. Варто зупинитися на спеціальних програмах ходьби, призначених для реабілітації хворих серцево-судинними захворюваннями. На відміну від програм для здорових осіб вони значно більш поступові. Крім того, К. Cooper рекомендує різні варіанти програм ходьби для підтримки фізичного стану після завершення основного курсу тренувальних занять [18; 24; 27].

М.М. Амосов та Я.А. Бендет (1989) дещо видозмінили ці програми. Використовують три варіанти в залежності від функціонального стану хворих. Програма № 1 (табл. 3) є найбільш інтенсивною і розрахована на 16 тиж. Програма № 2 (табл. 4) більш поступова, розрахована на 32 тиж. Програма № 3 (табл. 5) найменш інтенсивна і також розрахована на 32 тиж. Крім того, у табл. 6 приведені варіанти дозованої ходьби для підтримки фізичного стану, досягнутого по завершенні однієї з трьох основних програм.

Кожен хворий перед початком занять проходить ретельний інструктаж з методики ходьби відповідно до загальних положень, методів оцінки адекватності навантажень. При самостійних заняттях без безпосереднього медичного контролю допускається максимальна частота пульсу під час ходьби для осіб молодше 50 років - 130 уд/хв, старше 50 років - 120 уд/хв. Якщо хворий не може збільшувати навантаження в зазначеному темпі, то кожен етап ходьби продовжується. Межа навантажень також індивідуалізується з урахуванням стану хворого.

Крім приведених, запропоновані програми реабілітації з використанням дозованої ходьби (Р. Rechnitzer із соавт., 1965), бігу підтюпцем (W. Bowerman і W. Harris, 1967), скакалок, велосипеда (К. Rodahl із соавт., 1966) і ряд інших. Багато програм цієї групи широко використовуються в амбулаторній практиці, причому хворі навчаються методам самооцінки адекватності навантажень (частота пульсу, самопочуття і т.д.).

Таблиця 3. Програма ходьби № 1 (16-тижневий курс)

Комплексні реабілітаційні програми гімнастики з елементами спортивних вправ дозволяють значно урізноманітнити заняття, суворо дозувати їх з урахуванням калорійних витрат, здійснювати тренувальний вплив на серце і скелетну мускулатуру, додають тренуванням позитивне емоційне забарвлення. Певні труднощі виникають при необхідності Екг-контролю, і в цих випадках бажане радіотелеметричне спостереження за ЕКГ.

Програма антикоронарного клуба Вест-Сайдського відділення YMCA, описана L. Zohman і J. Tobis (1970), містить у собі гімнастичні вправи, що сполучаються з ходьбою і бігом. Вона призначена для реабілітації хворих коронарною недостатністю не раніше ніж через 6 міс після інфаркту міокарда. Заняття проводяться 3 рази в тиждень після роботи в спеціальних групах під лікарським контролем і, по можливості, Екг-спостереженням.

Програма складається з ходьби, бігу підтюпцем і 11 фізичних вправ. Передбачаються чотири етапи інтенсивності і тривалості програми. Тривалість кожного етапу - 4 міс. Початкова тривалість заняття-15 хв, потім вони продовжуються поетапно на 5 хв.

Таблиця 4 Програма ходьби № 2 (32-тижневий курс)

Гімнастичні вправи цієї програми наступні:

Вправа № 1. Розминка, швидка ходьба, біг підтюпцем з викиданням рук уперед, ходьба на носках і п'ятах. Загальна тривалість - 2-3 хв.

Вправа № 2. В. п.-стоячи. Нахили тулуба вперед та назад 16 разів, вліво і вправо 16 разів.

Вправа № 3. В. п.-стоячи. Повороти тулуба вліво і вправо 16 разів.

Вправа № 4. В. п. - стоячи. Різкий підйом ноги, зігнутої в колінному суглобі (по черзі лівої і правої)-24 рази. Діставання коліном ліктя (кисті рук покладені на потилицю) по черзі ліворуч і праворуч - 20 разів.

Вправа № 5. В. п.- сидячи. Підйом випрямленої ноги (по черзі лівої і правої) - 24 рази, підтягування колін до грудей - 30 разів.

Таблиця 5 Програма ходьби № 3 (32-тижневий полегшений курс)

Вправа № 6. В. п.- сидячи при випрямлених ногах. Торкання до носка лівої ноги кистю правої руки і навпаки - 20 разів.

Вправа № 7. В. п.- лежачи на лівому боці. Підйом вгору правої ноги - 16 разів, підтягування правої ноги до грудей - 16 разів. Потім ті ж вправи лівою ногою в положенні на правому боці.

Вправа №8. В. п. - лежачи на животі, руки витягнуті вздовж тулуба долонями вниз. Підйом лівої ноги - 8 разів, правої ноги - 8 разів, потім прогинання тулуба - 8 разів.

Вправа № 9. В. п.- лежачи на спині. Підйом розігнутої лівої ноги у вертикальному положенні - 8 разів, те ж правою - 8 разів. Потім підтягування лівої ноги до грудей - 8 разів і правої - 8 разів.

Вправа № 10. В. п.- лежачи на спині, руки в сторони на рівні плечей. Діставання носком лівої ноги кисті правої руки - 8 разів і навпаки - 8 разів.

Вправа № 11. В. п.-стоячи. Підйом на носках-8 разів, біг підтюпцем і швидка ходьба - 30-50 кроків.

Таблиця 6 Варіанти мінімальних вимог для підтримки фізичного стану після завершення програми ходьби

Схема всієї реабілітаційної програми антикоронарного клуба Вест-Сайдського відділення YMCA приведена в табл. 7.

Таблиця 7 Реабілітаційна програма YMCA (YMCA - Християнський союз молодих людей (суспільна організація).

*1-й етап ходьби - 60 кроків, 1-й етап бігу підтюпцем - 45 кроків.

Програми Н. Hellerstein (1968, 1970), крім зарядки, бігу і ходьби, включають також і елементи спортивних ігор.

Інтенсивність навантажень регламентується на основі детальної оцінки фізичного стану (PWC150 і інші показники). Заняття проводяться 3 рази в тиждень по 1 год. Витрата енергії на кожному у межах 400 ккал, причому близько 200 ккал витрачається за 30 хв гімнастичних вправ, 420 ккал - за 15 хв бігу, що чергується з ходьбою, і 80 ккал - за 15 хв спортивних ігор (волейбол, баскетбол). Ігри, при яких можливі пікові підйоми енергетичних витрат, у програму не включаються. Хворі, що займаються по програмі, повинні дотримуватись дієти і припинити паління. Н. Hellerstein (1967) відзначає, що прийом 1 таблетки нітрогліцерину перед початком вправ сприяє зростанню толерантності навантажень на 150-300 кгм [3; 4; 16; 25; 27].

Аналогічну програму реабілітації з енергетичними витратами в межах 300 ккал протягом 1 год. занять рекомендує J. Naughton зі співавторами (1969).

Програма V. Gottheiner (1968) призначена для реабілітації хворих із хронічною коронарною недостатністю, у тому числі і після інфаркту міокарда (через 3 міс після його виникнення), а також хворих з іншою серцевою патологією. Хворих із серцевою недостатністю й аритмією автор допускає до участі в заняттях під строгим медичним контролем на тлі лікування препаратами дигіталісу. Протипоказанням до тренувальних занять є активний ревматизм, гострі інфекційні захворювання серця і деякі уроджені пороки.

Програма дуже інтенсифікована і базується на широкому використанні спортивних вправ. Вона містить у собі гімнастику з гантелями вагою від 0,5 до 3 кг, силові вправи з підйомом ваги однією рукою від 5 до 10 кг, двома - від 10 до 35 кг, а також різні види спорту, що характеризуються ритмічністю і руховою активністю на великих відстанях (ходьба, біг, їзда на велосипеді, плавання, веслування), гарячий і холодний душ. Застосовуються волейбол і баскетбол.

При несприятливих погодних умовах дистанційний спорт заміняється підйомами на сходинку з перемінною швидкістю: 1 хв. повільно - у межах 40% і 1/2 хв. - швидко в межах 80% максимальної фізичної працездатності.

Усі хворі перед початком занять проходять ретельне медичне обстеження, що включає степ-тест на субмаксимальному рівні з визначенням максимального споживання кисню, максимального кисневого пульсу, індексу скорочення (відношення об'єму серця до максимального кисневого пульсу) і детальний аналіз даних електрокардіограми при навантаженні. Ці показники в сполученні з клінічними є основою для градації фізичної придатності, що підрозділяється на 7 класів. Перші 3 класи - підготовчі, наступні 4 - спортивні.

У програму підготовчих класів входять розминка (легкі гімнастичні вправи, в подальшому із застосуванням гантелей) підйом на сходинку, ходьба, гарячий і холодний душ. Заняття проводяться щодня протягом усього тижня. В міру зростання інтенсивності навантажень хворі протягом декількох місяців переходять з 1-го в 2-й, а потім і в 3-й клас.

Доступ у нижчий спортивний (4-й) клас можливий тільки після 9 міс занять. У спортивних класах на додаток до колишніх вправ додаються силові тренування 2 рази в тиждень і дистанційний спорт - 3 рази в тиждень. Дистанційний спорт починається з ходьби, їзди на велосипеді, веслування, а надалі підключаються біг і плавання. Передбачено вправи на коротких, середніх і довгих дистанціях, що чергуються з періодами відпочинку. Хворі, що досягли 7-го класу, за своїми показниками фізичного стану відповідали стандартам свого віку, брали участь у змаганнях і пробігали 11 км у гористій місцевості за 58-80 хв [3; 4; 16; 20; 27].

Принцип добору хворих, показання і протипоказання до проведення ЛФК, сама методика ЛФК для хворих ІХС I, II, III функціональних класів практично ті ж, що в хворих, що перенесли інфаркт міокарда.

Особливу складність являє організація ЛФК для хворих ІХС IV функціонального класу. Донедавна ЛФК хворим цього класу практично не призначалася, оскільки вважалося, що вона не тільки протипоказана, але і може сприяти розвитку серйозних ускладнень. Однак успіхи медикаментозної терапії і реабілітації хворих ІХС останніх років дозволили розробити спеціальну методику тренувань для цього важкого контингенту хворих [3; 4; 16; 24; 27].

Завдання тренувань хворих ІХС IV функціонального класу: 1) домогтися повного самообслуговування хворих; 2) пристосувати хворих до побутових навантажень малої і помірної інтенсивності (ходьба по рівній поверхні в темпі до 80 кроків у хвилину, повільний підйом на один поверх по сходах; перенесення вантажу до 1-2 кг на невеликі відстані; миття посуду; приготування легкої за технологією їжі); 3) зменшення (зрідка і припинення) медикаментозної терапії; 4) поліпшення психічного статусу хворих.