Хирургическое лечение эндокринных болезней

XXI. Феохромоцитома. Это опухоль мозгового вещества надпочечников и хромаффинных параганглиев симпатического ствола, секретирующая катехоламины. Феохромоцитома служит причиной 0,1--0,2% всех случаев артериальной гипертонии. 10% феохромоцитом злокачественны, 10% имеют двустороннюю локализацию и 10% располагаются вне надпочечников. Феохромоцитома может быть одним из проявлений МЭН типа IIa (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз и феохромоцитома); она нередко встречается при нейроэктодермальных заболеваниях -- нейрофиброматозе, синдроме Стерджа--Вебера, болезни Гиппеля--Линдау и туберозном склерозе. При этих наследственных синдромах, а также у детей чаще встречаются множественные феохромоцитомы.

А. Диагностика

1. Клиническая картина зависит от количества и вида секретируемых опухолью катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин, их предшественники).

а. Жалобы: потливость, эмоциональная неуравновешенность, тревожность, головные боли, сердцебиение, приливы, боли в груди, запоры.

б. Осмотр и физикальное исследование: артериальная гипертония, тахикардия, бледность кожных покровов, лихорадка, пятна цвета кофе с молоком и иные признаки нейрофиброматоза, другие нейроэктодермальные заболевания, изредка -- экзофтальм.

2. Лабораторная диагностика

а. Сначала определяют концентрацию метанефринов и ванилилминдальной кислоты в моче. Одна или обе пробы положительны более чем у 90% больных. Повышенный уровень свободного адреналина или свободного норадреналина в моче подтверждает диагноз. Оценивая результаты исследований, нужно помнить, что стресс повышает содержание катехоламинов до уровня, сопоставимого с тем, который бывает при феохромоцитоме (особенно при опухолях с низкой или непостоянной секреторной активностью).

б. Ложноположительные результаты при определении ванилилминдальной кислоты могут быть получены после употребления кофе, чая, шоколада, ванили, бананов, гвайфенезина, хлорпромазина и налидиксовой кислоты; при определении норадреналина и метанефринов -- после приема метилдофы, некоторых средств от насморка (аэрозолей), хинидина, тетрациклина и некоторых флюоресцентных веществ.

в. Для феохромоцитомы характерны гипогликемия и глюкозурия.

г. Провокационные пробы опасны и редко бывают необходимыми. Если диагноз все еще неясен, проводят пробу с глюкагоном.

д. Лучший метод топической диагностики при локализации феохромоцитомы в надпочечниках -- КТ, а при вненадпочечниковой локализации -- сцинтиграфия с мета-¹³¹I-бензилгуанидином или мета-¹²³I-бензилгуанидином.

3. Локализация. Опухоли, секретирующие норадреналин, могут иметь эктопическую локализацию. Если же не менее 20% общего количества секретируемых катехоламинов приходится на адреналин, то опухоль локализуется в надпочечниках или в аортальном поясничном параганглии. Для злокачественных феохромоцитом, в отличие от доброкачественных, характерна секреция предшественников катехоламинов.

4. Дифференциальная диагностика. Исключают другие формы артериальной гипертонии, тиреотоксикоз, карциноидный синдром, маниакальный приступ и внутричерепные объемные образования, сопровождающиеся психическими нарушениями.

Б. Лечение

1. Медикаментозное лечение

а. Альфа-адреноблокатор феноксибензамин назначают по 10--40 мг внутрь 4 раза в сутки, начиная с небольшой дозы (1--3 мг/кг/сут, максимальная доза -- 300 мг/сут).

б. Для быстрого снижения АД применяют фентоламин: вводят 1--2,5 мг в/в, затем переходят на инфузию со скоростью 1 мг/мин. Препарат можно принимать и внутрь, по 50 мг 4--6 раз в сутки, но лучше использовать феноксибензамин. Феноксибензамин действует дольше и обладает меньшими побочными эффектами.

в. Нитропруссид натрия -- препарат выбора для нормализации АД во время операции. Раньше для этой цели применяли фентоламин. Нитропруссид натрия обладает еще более кратковременным действием, чем фентоламин, и не оказывает инотропного эффекта на сердце. Применяют в/в инфузию 0,01% раствора (50 мг нитропруссида в 250 мл 5% глюкозы).

г. Восстановление ОЦК (инфузионная терапия) в ходе лечения феноксибензамином.

д. Бета-адреноблокатор пропранолол, по 5--40 мг внутрь каждые 6 ч, применяют для устранения тахикардии и лечения аритмий. Препарат назначают только после начала лечения феноксибензамином.

2. Хирургическое лечение

а. Чтобы избежать артериальной гипотонии после удаления опухоли, необходимо в предоперационном периоде восстановить ОЦК и провести лечение феноксибензамином в течение 10--14 сут.

б. В ходе операции непрерывно регистрируют ЦВД, АД и ЭКГ.

в. Рекомендуется передний чрезбрюшинный доступ, поскольку феохромоцитомы часто бывают множественными и, кроме того, возможна вненадпочечниковая локализация.

г. Осложнения: аритмии, артериальная гипотония, кровотечение, последствия артериальной гипертонии (инсульт, почечная недостаточность, инфаркт миокарда).

В. Прогноз. Если опухоль доброкачественная, операция дает прекрасные результаты; послеоперационная летальность ниже 5%; АД нормализуется у 95% больных с артериальной гипертонией с кризовым течением и у 65% больных со стойкой артериальной гипертонией. При злокачественных феохромоцитомах прогноз неблагоприятный. Применяют феноксибензамин, метирозин, лучевую терапию, а также уничтожение оставшихся опухолевых клеток с помощью мета-¹³¹I-бензилгуанидина.

Вирилизация и феминизация

XXII. Общие сведения. Вирилизация и феминизация могут быть обусловлены врожденной гиперплазией коры надпочечников, аденомой и раком надпочечников, опухолями яичников и яичек, заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы, лечением андрогенами, прогестагенами и эстрогенами. Среди «надпочечниковых» причин вирилизации самая частая -- врожденная гиперплазия коры надпочечников. Под этим названием объединяется несколько семейных заболеваний с аутосомно-рецессивным наследованием, обусловленных недостаточностью одного из ферментов синтеза кортикостероидов. Известны 6 вариантов врожденной гиперплазии коры надпочечников. Заболевание может проявиться в любом возрасте, но чаще всего оно имеет место уже при рождении. Для лечения псевдогермафродитизма при врожденной гиперплазии коры надпочечников применяют не адреналэктомию, а заместительную терапию кортикостероидами и пластические операции на наружных половых органах. Постнатальная вирилизация, обусловленная избытком надпочечниковых андрогенов, как правило, является следствием аденомы или рака надпочечника.

А. Диагностика и дифференциальная диагностика

1. Клиническая картина

а. Проявления вирилизации у новорожденных девочек объединяются термином псевдогермафродитизм и включают гипертрофию клитора и частичное или полное сращение губно-мошоночных складок. Без лечения ускоряются рост и созревание скелета, увеличивается мышечная масса, отмечается раннее лобковое оволосение (часто уже на втором году жизни), появляются угри, снижается тембр голоса. У новорожденных мальчиков увеличены половой член и мошонка. При постнатальной вирилизации у женщин отмечаются гирсутизм, гипертрофия клитора, алопеция, мужеподобная внешность, атрофия молочных желез, олигоменорея или аменорея.

б. Феминизирующие (эстрогенсекретирующие) опухоли у мужчин встречаются редко. Эстрогенсекретирующие опухоли яичек обычно удается пальпировать; они бывают болезненными и сопровождаются гинекомастией, угрями и иногда -- артериальной гипертонией. Эстрогенсекретирующие опухоли могут приводить к атрофии яичек и полового члена.

2. Дифференциальная диагностика синдромов, обусловленных избытком андрогенов и сопровождающихся вирилизацией.

а. Патология яичников (синдром поликистозных яичников, гипертекоз, андрогенсекретирующие опухоли, в том числе гранулезоклеточные опухоли, лейдигома, эктопическая ткань надпочечников в яичниках, дисгерминома).

б. Патология надпочечников (гиперплазия коры надпочечников, аденома и рак надпочечников).

в. Патология гипоталамо-гипофизарной системы (акромегалия, синдром Морганьи).

г. Патология плаценты (при беременности, пузырном заносе, хориокарциноме).

д. Другие причины (лечение андрогенами и прогестагенами, опухоли тимуса, истинный гермафродитизм).

3. Лабораторная диагностика

а. При псевдогермафродитизме цитогенетическое исследование позволяет подтвердить женский пол ребенка.

б. Изменения уровней гормонов в крови и моче при врожденной гиперплазии коры надпочечников зависят от того, какой этап синтеза кортикостероидов нарушен. Чаще всего встречается недостаточность 21-гидроксилазы, что ведет к повышению уровня 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. При недостаточности 11бета-гидроксилазы возрастает уровень 11-дезоксикортизола в сыворотке. В обоих случаях в моче повышается содержание 17-кетостероидов, прегнантриола и тестостерона. При недостаточности 17альфа-гидроксилазы в моче снижаются уровни 17-кетостероидов и альдостерона и возрастает содержание кортикостерона и дезоксикортикостерона.

в. Длинная проба с дексаметазоном. Если дексаметазон (2--4 мг/сут в 4 приема на протяжении 7 сут) снижает уровень 17-кетостероидов до нормы, скорее всего имеет место врожденная гиперплазия коры надпочечников, а не вирилизирующая опухоль надпочечников.

г. Если вирилизация не сопровождается резким повышением уровня 17-кетостероидов, нужно определить содержание свободного тестостерона в сыворотке (верхняя граница нормы -- 0,06 нмоль/л). Для вирилизирующих опухолей надпочечников характерен высокий базальный уровень тестостерона и его снижение более чем на 50% в ходе пробы с дексаметазоном. Нечувствительные к дексаметазону опухоли надпочечников встречаются очень редко. При патологии яичников уровень тестостерона не снижается под действием дексаметазона.

д. Для топической диагностики вирилизирующих и феминизирующих опухолей, которые обычно имеют крупные размеры, используют физикальное исследование, кульдоскопию, КТ и сцинтиграфию с ¹³¹I-холестерином.

Б. Лечение

1. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Новорожденным назначают гидрокортизон, по 10--25 мг/сут внутрь или по 10--25 мг в/м 1 раз в 3 сут. Детям старшего возраста препарат назначают по 25--100 мг/сут внутрь. Дозу подбирают так, чтобы поддерживать нормальную скорость роста и нормальный уровень 17-кетостероидов в моче.

2. Опухоли. Показано хирургическое вмешательство. Вирилизирующие и феминизирующие опухоли надпочечников обычно односторонние. Используют передний чрезбрюшинный или боковой доступ. Ведение больного в предоперационном и послеоперационном периоде -- такое же, как при адреналэктомии при синдроме Кушинга.

В. Прогноз. Если врожденную гиперплазию коры надпочечников распознают сразу после рождения и начинают лечение гидрокортизоном, метаболические нарушения исчезают, а вирилизация не прогрессирует. Пластические операции на наружных половых органах рекомендуется проводить в неонатальном периоде. Если причина вирилизации -- опухоль надпочечника, после ее удаления заболевание также не прогрессирует, но проявления вирилизации, особенно низкий тембр голоса, иногда сохраняются. При раке надпочечников прогноз неблагоприятный.

Использованная литература

1. Эндокринология. Под ред. С.В. Николаев - Ф48 М.: Медицина, 1987. - 935 с.