Болезни щитовидной железы у детей
Виды зоба у детей. Воспалительные заболевания щитовидной железы. Классификация, этиология, эпидемиология и дифференциальная диагностика тиреоидита у детей. Нормализация уровня тиреоидных гормонов и устранение клинических проявлений тиреотоксикоза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.07.2010 |
| Размер файла | 72,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
и. Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба можно определять тиреостимулирующие аутоантитела (у большинства больных их титр слегка повышен).
к. У большинства больных несколько повышен титр аутоантител к микросомальным антигенам.
л. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево.
Б. Токсическая аденома щитовидной железы (гиперфункционирующий одиночный узел). Аденома секретирует тиреоидные гормоны автономно, без стимуляции ТТГ. Избыток тиреоидных гормонов подавляет секрецию ТТГ в аденогипофизе, что приводит к снижению секреции тиреоидных гормонов нормальной тканью щитовидной железы. Основной метод диагностики токсической аденомы -- сцинтиграфия щитовидной железы. На сцинтиграмме аденома выглядит как горячий узел. Поскольку аденома поглощает почти весь изотоп, окружающая ткань визуализируется слабо или вообще не визуализируется.
В. Передозировка тиреоидных гормонов. Поскольку экзогенные тиреоидные гормоны тормозят секрецию ТТГ, размеры щитовидной железы нормальные или уменьшены, а поглощение радиоактивного йода железой сильно снижено.
Г. Гиперсекреция ТТГ. Этот синдром характеризуется повышением уровней как ТТГ, так и T4.
1. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза. Такие опухоли встречаются редко; могут секретировать только ТТГ либо ТТГ и другие гормоны аденогипофиза.
2. Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам (см. гл. 2, п. IV.Ж.2.б). Уровни T4 и T3 повышены, но уровень ТТГ нормальный; тиролиберин стимулирует секрецию ТТГ. Для диагностики этого синдрома применяют пробное лечение лиотиронином: прием лиотиронина в течение нескольких месяцев нормализует уровень ТТГ и устраняет тиреотоксикоз.
3. Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам. Этот синдром не сопровождается тиреотоксикозом, но может быть спутан с диффузным токсическим зобом (см. гл. 32, п. XVII.Е).
Д. Тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита.
Е. Преходящий тиреотоксикоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите.
Ж. Острый психоз (см. гл. 29, п. XVI.Д).
З. Вызванный йодом тиреотоксикоз.
XVII. Повышение уровня T4 на фоне эутиреоза. Возможные причины:
А. Повышение концентрации тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке.
Б. Диспротеинемии.
В. Тяжелые нетиреоидные заболевания.
Г. Психические заболевания.
Д. Лекарственные средства, например пропранолол.
Е. Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам проявляется не только повышением уровня тиреоидных гормонов, но и зобом (хотя другие клинические признаки тиреотоксикоза отсутствуют). Этот синдром можно спутать с диффузным токсическим зобом. Когда все ткани резистентны к тиреоидным гормонам, для поддержания нормального обмена веществ требуются большие, чем в норме, количества T4 и T3. Поэтому при генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам базальный уровень ТТГ нормальный или повышен. Для подтверждения диагноза этого синдрома применяют пробу с тиролиберином: при генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам секреция ТТГ усиливается под влиянием тиролиберина (в отличие от диффузного токсического зоба, при котором реакция тиреотропных клеток аденогипофиза на тиролиберин снижена или отсутствует). Секреция пролактина также усиливается после введения тиролиберина (тогда как при диффузном токсическом зобе реакция лактотропных клеток на тиролиберин снижена или отсутствует, а при гипотиреозе значительно повышена). При генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам нередко наблюдаются зоб, задержка роста (отставание костного возраста от паспортного), зернистость или исчерченность эпифизов на рентгенограмме (из-за отсутствия эффекта тиреоидных гормонов оссификация эпифизов происходит неравномерно), нейросенсорная тугоухость, задержка психического развития (плохая успеваемость в школе). Все эти симптомы характерны для гипотиреоза. Диагноз устанавливают методом исключения. При генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам лечение антитиреоидными средствами не требуется.
XVIII. Лечение тиреотоксикоза. Цель лечения -- нормализация уровня тиреоидных гормонов и устранение клинических проявлений тиреотоксикоза. Способы лечения: медикаментозное, хирургическое, с помощью радиоактивного йода. Лекарственные средства, применяемые для лечения тиреотоксикоза, действуют как ингибиторы синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов либо устраняют симптомы тиреотоксикоза. Лечение радиоактивным йодом (131I) и хирургическое лечение частично или полностью блокирует все функции щитовидной железы.
А. Медикаментозное лечение
1. Механизмы действия разных лекарственных средств
а. Блокируют синтез T4 и T3: тионамиды. Пропилтиоурацил блокирует присоединение йода к тиреоглобулину и реакцию конденсации моно- и дийодтирозина (образование T4 и T3). Тиамазол блокирует только присоединение йода к тиреоглобулину.
б. Блокируют секрецию T4 и T3: йодиды, лития карбонат.
в. Подавляют периферическое превращение T4 в T3: пропилтиоурацил, дексаметазон, пропранолол, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества.
г. Устраняют симптомы гиперактивности симпатической нервной системы: бета-адреноблокаторы. Эти препараты не подавляют синтез и секрецию T4 и T3. Пропранолол примерно на 30% снижает периферическое превращение T4 в T3.
д. Показано, что антитиреоидные средства, блокирующие синтез и секрецию T4 и T3, снижают титр тиреостимулирующих аутоантител и повышают число CD8-лимфоцитов (T-супрессоров) при диффузном токсическом зобе. Вероятно, подавление аутоиммунной реакции обусловлено уменьшением количества аутоантигенов на тироцитах (вследствие снижения их функциональной активности).
2. Тионамиды. Пропилтиоурацил или тиамазол позволяют быстро (за 6--8 нед) снизить уровни T4 и T3 и добиться эутиреоза. Внимание: эффект тионамидов проявляется постепенно, поэтому через 1--3 нед после начала приема препаратов улучшение состояния мало заметно. Ремиссия тиреотоксикоза на протяжении 18 мес после начала лечения тионамидами наблюдается у 36--61% больных.
а. Дозы
1) Пропилтиоурацил. Начинают с 6--8 мг/кг/сут (150 мг/м2/сут) в 3 приема.
2) Тиамазол. Доза этого препарата составляет одну десятую от дозы пропилтиоурацила (0,6--0,8 мг/кг/сут).
б. Осложнения лечения тионамидами
1) Легкие побочные эффекты: зуд, сыпь, крапивница, артралгия, преходящая лейкопения, увеличение лимфоузлов, гепатит.
2) Гипотиреоз и увеличение размеров щитовидной железы (обусловленное торможением секреции T4 и повышением уровня ТТГ). При симптомах гипотиреоза снижают дозы тионамидов и назначают левотироксин. Нельзя ограничиваться только снижением дозы тионамидов (без добавления левотироксина), поскольку это может усугубить гипотиреоз. У 5--10% больных гипотиреоз возникает после окончания приема тионамидов.
3) Тяжелые осложнения. Агранулоцитоз встречается у 0,2% больных, получающих тионамиды, и обычно развивается в первые 4 мес после начала лечения, но может возникать и позже. Внимание: у детей это осложнение встречается чаще, чем у взрослых. При появлении боли в горле или повышении температуры необходимо сразу же сделать анализ крови. Если число лейкоцитов < 2500 мкл-1, прием тионамидов прекращают. Обычно агранулоцитоз проходит после отмены тионамидов. Поскольку механизм угнетения лейкопоэза одинаков для всех тионамидов, при агранулоцитозе приходится применять другие лекарственные средства. Апластическая анемия встречается редко.
3. Другие антитиреоидные средства
а. Йодиды. Неорганический йод необходим для синтеза T4 и T3, но в фармакологических дозах он подавляет синтез и секрецию этих гормонов. Через 24--48 ч после приема йодидов уровни T4 и T3 нормализуются и состояние больного улучшается.
1) Показания. Обычно йодиды назначают перед тиреоэктомией или гемитиреоэктомией с резекцией перешейка для снижения уровней T4 и T3 и уменьшения кровенаполнения щитовидной железы. Можно использовать йодиды в сочетании с тионамидами на начальном этапе лечения тиреотоксикоза (пока не проявится эффект тионамидов).
2) Режим лечения. Применяют насыщенный раствор йодида калия; доза составляет 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки. Лечение продолжают не дольше 10 сут.
3) Противопоказания. Йодиды не назначают перед операцией больным с токсической аденомой щитовидной железы или с многоузловым зобом, поскольку при этих заболеваниях йодиды усиливают тиреотоксикоз и увеличивают кровенаполнение щитовидной железы. Йодиды не применяют для длительного лечения тиреотоксикоза по следующим причинам.
а) Высок риск побочных эффектов (отеков, сывороточной болезни, кожных изменений).
б) Лечение йодидами часто неэффективно.
в) Тиреотоксикоз после лечения йодидами часто рецидивирует.
б. Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Рентгеноконтрастные вещества для холецистографии -- натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота -- блокируют периферическое превращение T4 в T3.
1) Показания. Тиреотоксический криз, так как эти средства действуют очень быстро (например, натриевая соль иоподовой кислоты вызывает резкое падение уровня T3 уже через 24--48 ч).
2) Схема лечения. Натриевую соль иоподовой кислоты назначают в дозе 1 г/сут внутрь в один прием. Продолжительность действия одной дозы -- 48 ч. Препарат обычно применяют не дольше 3--4 нед.
3) Побочные эффекты не описаны.
в. Литий
1) Показания. Как правило, применяют вместо йодидов при тяжелом тиреотоксикозе или при подготовке больных диффузным токсическим зобом к операции. Некоторые врачи предпочитают применять литий, а не йодиды и перед лечением радиоактивным йодом, поскольку литий не блокирует поглощение йода щитовидной железой.
2) Дозы. Лития карбонат, 10--50 мкг/кг/сут, в 3--4 приема; максимальная доза -- 2 г/сут. Концентрация лития в сыворотке не должна превышать 0,86 ммоль/л.
4. Бета-адреноблокаторы
а. Пропранолол. Неселективный бета-адреноблокатор.
1) Показания
а) Легкий тиреотоксикоз (можно не назначать антитиреоидные средства, а использовать только пропранолол).
б) Умеренный и тяжелый тиреотоксикоз (можно назначать пропранолол в сочетании с тионамидами).
в) Тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита и преходящий тиреотоксикоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите.
г) Подготовка больных с тиреотоксикозом к лечению радиоактивным йодом или к тиреоэктомии (пропранолол назначают вместо йодидов). При подготовке к хирургическому вмешательству пропранолол вводят в/в за час до операции или назначают внутрь за 24 ч до операции.
2) Дозы: 2,5--10,5 мг/кг/сут; каждые 6--8 ч.
3) Терапевтическое действие: пропранолол быстро устраняет тремор, возбуждение, тахикардию и аритмии.
4) Побочные эффекты: брадикардия, гипогликемия.
5) Противопоказания
а) Бронхиальная астма.
б) Эмфизема легких.
в) Сердечная недостаточность.
г) Полная АВ-блокада.
д) Синдром Рейно.
е) При сахарном диабете пропранолол применяют с осторожностью.
б. Метопролол. Селективный бета1-адреноблокатор.
в. Надолол. Неселективный бета-адреноблокатор длительного действия.
Б. Лечение радиоактивным йодом
1. Показания к применению 131I у детей
а. Тяжелые осложнения медикаментозного лечения тиреотоксикоза.
б. Рецидив тиреотоксикоза после тиреоэктомии.
в. Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения.
г. Многие эндокринологи считают, что при лечении 131I высок риск наследуемых мутаций, бесплодия, рака щитовидной железы и лейкозов. Однако эпидемиологические исследования показывают, что этот риск ничтожен. В настоящее время 131I применяют для лечения тиреотоксикоза у детей во многих педиатрических клиниках США.
2. Преимущества: простота и эффективность.
3. Противопоказания: беременность, крупный зоб.
4. Осложнения
а. Гипотиреоз -- очень частое осложнение (чаще, чем после тиреоэктомии). Тяжесть гипотиреоза, возникшего на ранних сроках после лечения, зависит от дозы 131I. Напротив, тяжесть отсроченного гипотиреоза не зависит от дозы 131I.
б. Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз -- редкие осложнения; возникают через 3 года -- 45 лет после лечения 131I. Частота гиперпаратиреоза у детей выше, чем у взрослых. Поэтому после лечения 131I периодически определяют концентрации Ca2+ и ПТГ в сыворотке.
5. Схема лечения 131I
а. Лечение должен проводить врач-радиолог.
б. У девочек-подростков проводят тест на беременность.
в. Не позднее, чем за 3 сут до приема 131I отменяют антитиреоидные средства.
г. При необходимости назначают пропранолол (не подавляет поглощение 131I щитовидной железой).
д. Для достижения терапевтического эффекта доза излучения 131I, поглощенного тканью железы, должна составлять 30--40 Гр. Для создания этой дозы нужно ввести 131I в таком количестве, чтобы на 1 г веса железы пришлось 3,7--7,4 МБк 131I. Для расчета необходимого количества 131I исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Больному дают 131I в количестве 0,37--1,85 МБк и измеряют поглощение 131I через 6 и 24 ч (в процентах от введенного количества изотопа); в дальнейшем учитывают наибольшую величину поглощения.
е. Общее количество 131I рассчитывают по формуле: количество 131I = [вес щитовидной железы (г) ? 5,6 МБк/г] / поглощение 131I щитовидной железой (%) / 100.
Пример: вес щитовидной железы равен 15 г; поглощение 131I железой за 6 ч составило 18%, за 24 ч -- 22,5%; больному необходимо ввести 370 МБк 131I.
ж. Рассчитанное количество 131I (в виде Na131I) дают больному внутрь или вводят в/в на 4-е сутки после отмены тионамидов.
1) Большие количества 131I (300--450 МБк) могут вызвать гипотиреоз, поэтому необходимо каждые 4--6 нед оценивать функцию щитовидной железы. При появлении признаков гипотиреоза назначают левотироксин внутрь (100 мкг/м2 или 2--2,5 мкг/кг/сут). Указанные количества 131I не повышают риск рака щитовидной железы, не снижают фертильность и не увеличивают риск врожденных аномалий у детей больных.
2) Малые количества 131I (111--185 МБк) в большинстве случаев позволяют поддержать эутиреоз. Каждые 2--4 нед оценивают функцию щитовидной железы, чтобы выявить возможный гипотиреоз или рецидив тиреотоксикоза.
з. Если спустя 3--7 сут после введения 131I сохраняется тиреотоксикоз, можно:
1) Возобновить прием тионамидов. Дозу тионамидов постепенно уменьшают в течение нескольких недель или месяцев; затем проверяют, не нормализовалась ли функция щитовидной железы.
2) Назначить пропранолол или пропранолол в сочетании с тионамидами.
3) Если эутиреоз не достигнут либо рецидивировал тиреотоксикоз, проводят повторное лечение 131I с 4-месячными интервалами.
и. О тактике лечения тиреотоксикоза 131I см. также в гл. 29, п. XVII.Б.
В. Хирургическое лечение
1. Преимущества метода. Быстрое устранение тиреотоксикоза.
2. Общие показания
а. Диффузный токсический зоб.
б. Токсическая аденома щитовидной железы (у детей встречается редко).
3. Показания у детей
а. Тяжелые осложнения медикаментозного лечения тиреотоксикоза.
б. Лечение тионамидами в течение 2--3 лет не позволило устранить тиреотоксикоз.
в. Рецидив тиреотоксикоза на фоне длительного лечения тионамидами.
г. Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения.
д. Зоб не уменьшается или продолжает увеличиваться на фоне медикаментозного лечения.
4. Предоперационная подготовка
а. Продолжают лечение тионамидами, стараясь обеспечить эутиреоз.
б. Примерно за 2 нед до операции дополнительно назначают йодиды, например раствор Люголя, по 5 капель 2 раза в сутки, или 10% раствор йодида калия, по 5 капель 3 раза в сутки. Прием йодидов прекращают за сутки до операции. Йодиды подавляют секрецию тиреоидных гормонов и уменьшают кровенаполнение щитовидной железы.
в. Если на фоне лечения тионамидами и йодидами уровень T3 остается повышенным, добавляют глюкокортикоиды, например преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь, в 3 приема, или пропранолол, 2 мг/кг/сут внутрь, в 3--4 приема. Если пропранолол назначили до операции, его прием продолжают в течение 7--10 сут после операции.
5. Осложнения
а. Преходящая гипокальциемия. Наблюдается почти у 20% больных; как правило, обусловлена легкой травмой паращитовидных желез во время операции. Другие причины: остеопороз у больных с длительным тиреотоксикозом, временная резистентность костной ткани к ПТГ.
б. Гипопаратиреоз (травма паращитовидных желез).
в. Повреждение возвратного гортанного нерва.
г. Рецидив тиреотоксикоза.
д. Гипотиреоз. Возникает у 30--66% больных в течение 1 года после операции.
е. Нагноение раны.
6. Ближайшие результаты операции: у 80% больных -- эутиреоз, у 15% -- гипотиреоз, у 5% сохраняется тиреотоксикоз.
Г. Лечение детей и подростков зависит от тяжести тиреотоксикоза, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, возраста больного, настроения и пожеланий больного или его родителей.
1. Начинают с тионамидов. При выборе препарата руководствуются следующими соображениями:
а. Если планируется принимать препарат 1 раз в сутки, лучше назначить тиамазол, поскольку он медленнее выводится, чем пропилтиоурацил.
б. При тяжелом тиреотоксикозе предпочтителен пропилтиоурацил, так как он блокирует не только синтез и секрецию T4 и T3, но и периферическое превращение T4 в T3.
в. При тиреотоксикозе у беременной также следует предпочесть пропилтиоурацил, так как он хуже проникает через плаценту, чем тиамазол.
2. При тяжелых симптомах сразу добавляют пропранолол внутрь, 2--3 мг/кг/сут, в 3--4 приема. По мере смягчения симптомов дозу пропранолола уменьшают. Через 2--6 нед после устранения тиреотоксикоза пропранолол отменяют.
3. Для контроля эффективности лечения регулярно определяют уровни T4 и T3 (в начале лечения -- каждый месяц, позднее -- в зависимости от течения заболевания). Определение T4 особенно информативно, если больной получает пропилтиоурацил (поскольку этот препарат, в отличие от тиамазола, блокирует периферическое превращение T4 в T3).
4. Если эутиреоз сохраняется на протяжении 2--3 мес, медикаментозное лечение продолжают еще 2--3 года.
а. Если через 2--3 года размеры щитовидной железы уменьшились, проверяют, не наступила ли ремиссия. Для этого отменяют тионамиды и через 30 сут проводят пробу с тиролиберином или супрессивную пробу с T3.
1) Если результаты проб нормальные, высока вероятность устойчивой ремиссии.
2) Если обнаружены отклонения от нормы, оценивают функцию щитовидной железы. Если выявлен рецидив тиреотоксикоза, планируют лечение 131I или тиреоэктомию.
б. Если через 2--3 года размеры щитовидной железы не уменьшились, ремиссия менее вероятна. Может потребоваться лечение 131I или тиреоэктомия.
5. Если тиреотоксикоз не проходит в течение 1--3 мес после начала лечения тионамидами, дозы этих препаратов постепенно увеличивают. Дополнительно назначают пропранолол (или не отменяют его, если он был ранее назначен для устранения тяжелых симптомов тиреотоксикоза). Если через 6--8 мес тиреотоксикоз устранить не удалось, планируют лечение 131I или тиреоэктомию.
6. При апластической анемии, агранулоцитозе или других тяжелых осложнениях лечения тионамидами эти препараты отменяют и проводят субтотальную резекцию щитовидной железы.
7. При гипотиреозе дозу антитиреоидных средств снижают и назначают левотироксин.
XIX. Прогноз. После медикаментозного лечения, которое продолжалось 6--12 мес, ремиссия наступает у 30--50% больных. Однако рано или поздно тиреотоксикоз рецидивирует почти у половины больных с ремиссией. Прогнозировать вероятность и устойчивость ремиссии у каждого больного довольно трудно.
А. Для выявления ремиссии можно измерять поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за короткий промежуток времени (20 мин или 1 ч).
Б. Убедительное доказательство ремиссии у больных с диффузным токсическим зобом -- исчезновение тиреостимулирующих аутоантител.
В. Ремиссия более вероятна, если размеры щитовидной железы меньше нормы, и менее вероятна, если они больше нормы.
Г. Индивидуальный прогноз у больных с диффузным токсическим зобом зависит от особенностей течения заболевания (например, от тяжести аутоиммунного поражения щитовидной железы) и не зависит от применяемого антитиреоидного средства.
Д. Ремиссия более вероятна, если во время лечения уровень тиреоглобулина снижается.
Е. У больных с HLA-DR3 ремиссия наблюдается очень редко, тогда как у больных, не имеющих этого антигена, вероятность ремиссии составляет 60%.
Ж. Комбинированное лечение левотироксином и пропилтиоурацилом или тиамазолом в течение 3--6 мес и продолжение приема левотироксина после отмены тионамидов уменьшает вероятность рецидива тиреотоксикоза. Назначение левотироксина с III триместра беременности уменьшает вероятность рецидива тиреотоксикоза после родов.
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
XX. Обследование и лечение детей с одиночным узлом щитовидной железы. Одиночный узел в щитовидной железе может оказаться как доброкачественным, так и злокачественным образованием. Поэтому ребенок с одиночным узлом в щитовидной железе нуждается в детальном обследовании, на результатах которого должно быть основано индивидуальное лечение. Обследование проводится по единому плану.
А. Анамнез
1. Облучение головы и шеи в раннем детстве нередко приводит к возникновению опухолей щитовидной железы в зрелом возрасте. До 7% случаев рака щитовидной железы у молодых людей обусловлено облучением, перенесенным в детстве. Щитовидная железа детей особенно чувствительна к облучению, причем канцерогенный эффект облучения зависит от его дозы. Показано, что низкие поглощенные дозы (2--15 Гр) вызывают рак щитовидной железы почти у 30% облученных. Более высокие поглощенные дозы (20--120 Гр) вызывают гибель клеток до их злокачественного перерождения и потому не увеличивают риск рака.
2. Быстрый рост узла указывает на его злокачественную природу.
3. Болезненность узла характерна для неопухолевого образования.
Б. Физикальное исследование
1. Увеличение лимфоузлов свидетельствует о злокачественном новообразовании, но основывать диагноз на этом признаке нельзя, поскольку шейные лимфоузлы могут увеличиваться и при доброкачественных опухолях щитовидной железы.
2. Консистенция узла имеет ограниченное диагностическое значение. Злокачественные опухоли щитовидной железы, как правило, очень плотные при пальпации. Однако плотными могут быть и обызвествленные доброкачественные образования. Напротив, злокачественные опухоли нередко бывают мягкими при пальпации.
3. Спаянность узла с окружающей тканью указывает на его злокачественность.
4. Болезненность щитовидной железы или передней поверхности шеи свидетельствует о воспалении.
В. Лабораторные и инструментальные исследования
1. T4 и T3. Почти у всех больных наблюдается эутиреоз (уровни T4 и T3 нормальные). Иногда встречаются больные с тиреотоксикозом, вызванным одиночным гиперфункционирующим узлом -- токсической аденомой щитовидной железы. Токсическая аденома -- доброкачественное новообразование, секретирующее T4 и T3 автономно, без стимуляции ТТГ. На сцинтиграмме щитовидной железы токсическая аденома выглядит как горячий узел. Поскольку аденома поглощает почти весь радиоактивный йод, окружающая ткань визуализируется слабо или вообще не визуализируется.
2. Кальцитонин. Повышенное содержание кальцитонина в сыворотке -- надежный маркер медуллярного рака щитовидной железы.
3. Тиреоглобулин. У больных с папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы содержание тиреоглобулина в сыворотке, как правило, повышено. При медуллярном раке щитовидной железы содержание тиреоглобулина никогда не возрастает. Поскольку уровень тиреоглобулина может возрастать и при неопухолевых заболеваниях (например, при тиреоидите), этот показатель малоинформативен в дифференциальной диагностике одиночных узлов щитовидной железы. Однако повышение уровня тиреоглобулина после удаления опухоли и последующего лечения 131I свидетельствует о рецидиве или о метастазах (см. гл. 30, п. II.Б и п. III.Г.1).
Г. Визуализация щитовидной железы
1. Сцинтиграфия щитовидной железы (см. также гл. 30, п. II.Б.4). Это вспомогательный метод выявления и предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Обычно применяют изотопы йода (123I, 125I, 131I), реже -- 99mTc-пертехнетат. Холодный узел (не включающий изотоп) может оказаться злокачественной опухолью, но большинство холодных узлов доброкачественны. Горячие узлы (включают изотопы сильнее, чем остальная ткань железы) почти всегда бывают доброкачественными. Некоторые горячие узлы исчезают при лечении левотироксином, но многие не уменьшаются в размерах. В таких случаях лечение левотироксином может привести к тиреотоксикозу. Нормальная ткань железы, окружающая узел, обычно не видна на сцинтиграмме. Ее можно визуализировать, вводя больному ТТГ (ТТГ стимулирует синтез тиреоидных гормонов и поглощение радиоактивного йода нормальной тканью железы). Такой прием используют, чтобы отличить узел от неопухолевой патологии, например односторонней аплазии щитовидной железы.
Иногда горячий узел, выявленный при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом, оказывается холодным при последующей сцинтиграфии с 123I. Поэтому при обнаружении горячего узла при сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом целесообразно следить за изменениями такого узла с помощью 123I.
2. УЗИ щитовидной железы
а. УЗИ позволяет отличить кисты щитовидной железы от солидных опухолей, но не позволяет различать горячие и холодные узлы. Кистозные образования обычно бывают доброкачественными. Если узел холодный при сцинтиграфии и солидный при УЗИ, велика вероятность того, что этот узел -- злокачественная опухоль. На основании таких результатов сцинтиграфии и УЗИ нельзя установить диагноз злокачественной опухоли, поскольку большинство солидных узлов имеет доброкачественную природу. Если выявлен узел, имеющий и кистозный, и солидный компоненты, дальнейшее обследование проводят как при обнаружении солидного узла.
б. УЗИ используют для оценки эффективности супрессивной терапии левотироксином (следят за изменениями размеров узла). Многократные УЗИ безвредны для щитовидной железы.
в. Иногда клиническая картина свидетельствует о наличии узла, но при физикальном исследовании его не удается выявить. В таких случаях также можно использовать УЗИ.
3. Рентгенография
а. Рентгенография шеи может обнаруживать в щитовидной железе мелкозернистые обызвествления (псаммозные тельца) -- признак папиллярного рака щитовидной железы.
б. Рентгенография грудной клетки может обнаружить метастазы в легких.
Д. Аспирационная биопсия
1. Обоснование. Тонкоигольная аспирационная биопсия -- самый простой и надежный метод исследования строения узла щитовидной железы. В настоящее время аспирационная биопсия считается основным методом диагностики новообразований щитовидной железы. Биопсия позволяет прогнозировать эффективность лечения и в некоторых случаях дает основание отказаться от операции (например, если установлен гистологический диагноз недифференцированного рака или метастазирующего фолликулярного рака щитовидной железы).
2. Методика. В дезинфицированный участок кожи над узлом вводят местный анестетик (например, лидокаин). Затем кожу прокалывают иглой 22--25 G. После проникновения иглы в узел к ней присоединяют 20-миллилитровый шприц и резким движением отсасывают содержимое узла. Затем иглу перемещают в разных направлениях, всякий раз повторяя отсасывание. Отобранный материал помещают на предметные стекла для приготовления нативных и окрашенных цитологических препаратов. Часть материала фиксируют и готовят блоки для гистологического и иммуногистохимического исследования. Если аспирирована прозрачная светлая жидкость, проверяют, не содержится ли в ней ПТГ (чтобы убедиться в том, что игла попала в кистозный узел щитовидной железы, а не в кисту паращитовидной железы).
3. Трудности метода. Диагностическая ценность аспирационной биопсии определяется опытом врача, проводящего биопсию, и опытом цитолога, исследующего полученные препараты. При плохой технике биопсии количество материала может оказаться недостаточным для цитологического исследования. Гистологический диагноз затруднен тем, что морфологические признаки некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы нередко совпадают. У детей до 8 лет рак щитовидной железы характеризуется особенно высокой смертностью, поэтому многие врачи в таких случаях предпочитают проводить открытую биопсию.
Е. Лечение узлов щитовидной железы
1. При полной уверенности в доброкачественности узла можно ограничиться наблюдением.
2. Супрессивная терапия левотироксином
а. Считается, что рост доброкачественных опухолей и некоторых форм дифференцированного рака щитовидной железы зависит от ТТГ. Таким образом, регрессии опухоли можно добиться, поддерживая уровень ТТГ на нижней границе нормы. Некоторые эндокринологи предлагают применять супрессивную терапию тиреоидными гормонами на начальном этапе лечения любых узлов щитовидной железы. Если размеры узла на фоне супрессивной терапии не уменьшаются, следует заподозрить злокачественную опухоль и лечить ее хирургическим путем.
б. Обычно для подавления секреции ТТГ у больных с узлами щитовидной железы используют несколько большие дозы тиреоидных гормонов, чем при заместительной терапии гипотиреоза (см. гл. 32, п. XIII).
в. Длительность супрессивной терапии -- не менее 3 мес. Лечение считают успешным, если размеры опухоли уменьшились в 2 раза и более. Если к концу 3-го месяца размеры узла уменьшаются меньше чем на 50% либо не уменьшаются или увеличиваются, рекомендуется удаление узла. Если узел уменьшается более чем на 50%, лечение левотироксином продолжают.
г. Размеры узла оценивают по линейке или с помощью УЗИ. Полноту подавления секреции ТТГ оценивают, определяя уровни T4 и ТТГ. Надежный показатель полного подавления секреции ТТГ -- отсутствие прироста концентрации ТТГ в стимуляционной пробе с тиролиберином.
3. Хирургическое лечение
а. Показания: узел при УЗИ солидный, на сцинтиграмме -- холодный; анамнез и результаты физикального исследования заставляют заподозрить злокачественную опухоль (см. табл. 32.8). Особенно настораживающими являются следующие признаки:
1) Облучение щитовидной железы или лучевая терапия нетиреоидных заболеваний в раннем детстве.
2) Молодой возраст больного (< 20 лет).
3) Недавно начавшийся или быстрый рост узла.
б. Необходима ли биопсия? Многие эндокринологи перед операцией проводят аспирационную биопсию узла, чтобы убедиться в его злокачественности. Мы рекомендуем удалять большинство солидных холодных и многие горячие узлы у детей младшего возраста без предварительной аспирационной биопсии (так как для ее проведения нередко требуется общая анестезия).
в. Определение объема операции. Аргументы в пользу тиреоэктомии или субтотальной резекции:
1) После гемитиреоэктомии и резекции перешейка у 87,5% больных в контрлатеральной доле железы обнаруживаются микроскопические очаги рака.
2) Почти у 10% больных после гемитиреоэктомии и резекции перешейка в оставшейся доле железы возникает рак, проявляющийся клинически.
3) После тиреоэктомии или субтотальной резекции легче обнаружить метастазы рака щитовидной железы с помощью обзорной сцинтиграфии с радиоактивным йодом.
4) Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке после тиреоэктомии служит маркером метастазов дифференцированного рака щитовидной железы (поскольку в отсутствие метастазов после тиреоэктомии тиреоглобулин практически исчезает из сыворотки).
г. Необходима ли лимфаденэктомия? Риск рецидива рака щитовидной железы и выживаемость больных мало зависят от полноты удаления лимфоузлов. Следует удалять любой подозрительный лимфоузел, но шейная лимфаденэктомия не показана, так как не дает никаких преимуществ по сравнению с тиреоэктомией с иссечением отдельных лимфоузлов.
4. Послеоперационное ведение
а. Левотироксин внутрь в дозах 125 мкг/м2/сут назначают, чтобы подавить секрецию ТТГ (т. е. предотвратить рецидив ТТГ-зависимой опухоли), а также для профилактики гипотиреоза. Максимальный супрессивный эффект левотироксина подтверждается отсутствием прироста концентрации ТТГ в стимуляционной пробе с тиролиберином или результатами определения ТТГ высокочувствительными методами.
б. Для выявления метастазов (особенно в легких) проводят обзорную сцинтиграфию с 131I (185--370 МБк) через 4--6 нед после операции. Исследование, проведенное A. Winship и соавт., показало, что метастазы в легких на ранних сроках после тиреоэктомии обнаруживаются у 14,4% детей; у 5,2% детей они появляются через несколько лет. Рентгенография грудной клетки -- менее надежный способ выявления метастазов в легких. По нашим наблюдениям, у некоторых детей с метастазами в легких, обнаруженными при обзорной сцинтиграфии, эти метастазы не выявлялись при рентгенографии.
Если в щитовидной железе сохранилось большое количество нормальной ткани, то при обзорной сцинтиграфии метастазы могут не выявляться (поскольку нормальные тироциты захватывают 131I гораздо активнее, чем опухолевые клетки). Можно усилить захват 131I опухолевыми клетками, повысив уровень ТТГ в сыворотке. Для этого за 4 нед до сцинтиграфии левотироксин заменяют лиотиронином; 25 мкг лиотиронина эквивалентны 100 мкг левотироксина. Лиотиронин дают 2 раза в сутки в течение 2 нед; за 2 нед до сцинтиграфии его отменяют. Перед введением 131I уровень ТТГ должен повыситься примерно до 50 мЕ/л.
в. Уровень ТТГ можно повысить, отменив левотироксин за 4--6 нед до сцинтиграфии. Некоторые эндокринологи рекомендуют вводить тиротропин (10 ед/сут, в/м, в течение 3 сут) для стимуляции поглощения 131I, но иногда у больных имеется аллергия к тиротропину.
г. Регулярно определяют содержание тиреоглобулина в сыворотке. Если нет остаточной нормальной и опухолевой ткани, уровень тиреоглобулина не превышает 10 нг/мл. Высокий уровень тиреоглобулина свидетельствует о наличии опухолевой ткани (даже если она не выявляется при сцинтиграфии с 131I). Показано, что сцинтиграфия выявляет остаточную ткань или рецидивирующий рост опухоли в ложе щитовидной железы и в структурах шеи лучше, чем определение тиреоглобулина в сыворотке. Напротив, определение тиреоглобулина более информативно при выявлении удаленных метастазов. Внимание: если у больного раком щитовидной железы присутствуют аутоантитела к тиреоглобулину, определение тиреоглобулина дает ложноотрицательные результаты.
д. Разрушение оставшейся ткани щитовидной железы с помощью 131I. При сохранении остаточной ткани щитовидной железы, но в отсутствие метастазов вводят разрушающее количество 131I (1,1--1,85 ГБк) и с интервалом в 1 нед проводят обзорную сцинтиграфию, чтобы проверить, не появились ли метастазы. Если метастазы появились, вводят 131I в количестве 3,7--5,55 ГБк. При необходимости лечение 131I повторяют с 6--12-месячными интервалами, но не раньше, чем полностью восстановится костный мозг после предыдущей дозы. В редких случаях у больных, получающих большие количества 131I с небольшими интервалами, возникает лейкоз.
е. При комбинированном лечении левотироксином и 131I риск рецидива рака ниже, чем при лечении только одним из этих способов.
ж. В редких случаях после лечения 131I или после обзорной сцинтиграфии с 131I развивается фиброз легких. Если при первой обзорной сцинтиграфии остаточная ткань щитовидной железы и удаленные метастазы не обнаружены, сцинтиграфию повторяют через 3--5 лет.
Ж. Схема лечения опухолей щитовидной железы
1. Тиреоэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.
2. Удаление пораженных лимфоузлов.
3. Разрушение остаточной ткани щитовидной железы с помощью 131I.
4. Определение уровня тиреоглобулина после операции.
5. Супрессивная послеоперационная терапия левотироксином.
6. Наблюдение.
а. Регулярные определения тиреоглобулина (каждые 6--12 мес).
б. Рентгенография грудной клетки (ежегодно).
в. Обзорная сцинтиграфия с 131I (через 3--5 лет; если уровень тиреоглобулина повышен, то чаще).
З. Ведение больного, перенесшего наружное облучение головы и шеи
1. Принципы лечения
а. При наличии пальпируемого узла в щитовидной железе его удаляют; после операции назначают левотироксин.
б. Если узел не пальпируется, проводят сцинтиграфию и УЗИ щитовидной железы, чтобы убедиться в отсутствии узла.
в. Если узел не обнаружен, начинают супрессивную терапию левотироксином для профилактики роста опухоли.
2. Обоснование необходимости терапии:
а. У взрослых, перенесших в младенчестве или детстве облучение головы и шеи, частота рака щитовидной железы достигает 7%.
б. Частота рака щитовидной железы у лиц, перенесших облучение, в 50--300 раз выше, чем у необлученных.
в. После облучения головы и шеи (особенно у детей) увеличивается частота аденом паращитовидных желез. Однако аденомы паращитовидных желез возникают позже, чем опухоли щитовидной железы.
XXI. Рак щитовидной железы. Риск рака щитовидной железы у больных моложе 21 года с узлами щитовидной железы гораздо выше, чем у больных старшего возраста. Одиночный узел щитовидной железы у ребенка в 30% случаев оказывается злокачественным новообразованием. У детей, получавших лучевую терапию по поводу других злокачественных новообразований, риск рака щитовидной железы возрастает в 53 раза (независимо от дозы облучения). Как правило, рак щитовидной железы диагностируется у молодых больных уже на поздней стадии опухоли. В то же время рак щитовидной железы у детей менее агрессивен и смертность от него ниже, чем у взрослых. Гистологическая классификация рака щитовидной железы приведена в табл. 32.9 (см. также табл. 30.2).
А. Папиллярный рак щитовидной железы
1. Эпидемиология. На долю папиллярного рака (преимущественно смешанного папиллярно-фолликулярного) приходится 60--80% первичного рака щитовидной железы у детей. Чаще всего папиллярный рак возникает в возрасте 11--15 лет; заболеваемость мальчиков и девочек одинакова.
2. Морфология. Чаще всего опухоли содержат смесь папиллярных и фолликулярных элементов, но могут быть и чисто папиллярными. Гистологические особенности опухоли не влияют на прогноз. В таких опухолях нередко присутствуют очаги обызвествления (псаммозные тельца). Эти очаги видны при рентгенографии шеи и служат важным диагностическим признаком рака щитовидной железы. Папиллярный рак обычно лишен капсулы и быстро прорастает в окружающие ткани. К моменту операции почти у 75% больных детей уже имеются метастазы в шейных лимфоузлах.
3. Прогноз зависит не столько от наличия метастазов в лимфоузлах, сколько от размеров первичной опухоли. Считается, что мелкие папиллярные опухоли (? 1,5 см) почти всегда полностью излечимы, даже при наличии метастазов. При крупных новообразованиях (? 5 см) прогноз хуже. В целом смертность у детей с папиллярным раком ниже, чем у взрослых больных. Обычно дети с метастазами в лимфоузлах и даже в легких после операции живут долго (более 20 лет).
4. Клиническая картина. Обычно выявляется одиночный бессимптомный узел в щитовидной железе. При первом обследовании шейные лимфоузлы пальпируются почти у 40% больных. Реже, если опухоль крупная, наблюдаются обструкция дыхательных путей или пищевода, дисфагия, паралич голосовых связок, синдром Горнера.
5. Диагностика
а. Сцинтиграфия щитовидной железы. Папиллярный рак обычно не синтезирует тиреоидные гормоны и при сцинтиграфии выявляется как холодный узел.
б. УЗИ. Обнаруживается солидное образование.
в. Аспирационная биопсия позволяет установить точный гистологический диагноз.
г. Рентгенография грудной клетки и шеи. При метастазах в легких на рентгенограмме видны множественные мелкие очаги уплотнения. Иногда рентгенография не выявляет метастазы в легких. В таких случаях прибегают к обзорной сцинтиграфии. На рентгенограмме шеи могут выявляться характерные очаги обызвествления (псаммозные тельца).
д. Функция щитовидной железы. У больных обычно сохраняется эутиреоз.
6. Лечение хирургическое.
Б. Фолликулярный рак щитовидной железы. На долю таких опухолей приходится примерно 10--15% всех злокачественных новообразований щитовидной железы у детей. Для фолликулярного рака характерна гематогенная диссеминация, поэтому регионарные лимфоузлы обычно не поражаются (в отличие от папиллярного рака). Напротив, метастазы в легких, костях и других тканях при фолликулярном раке встречаются чаще. Принципы диагностики и лечения такие же, как при папиллярном раке. Если результаты аспирационной биопсии узла указывают на фолликулярную аденому, все равно рекомендуется операция, так как гистологические различия между фолликулярной аденомой и фолликулярным раком не всегда достаточно четкие.
В. Медуллярный рак щитовидной железы
1. Эпидемиология. На долю этих опухолей приходится менее 7% всех случаев рака щитовидной железы. Медуллярный рак чаще бывает спорадическим, но может быть и компонентом МЭН типа IIa или МЭН типа IIb (см. гл. 44 и гл. 45). Имеются сообщения о высоком риске медуллярного рака у больных со следующим фенотипом: марфаноподобная внешность, невромы слизистых (губ и языка), утолщение нервов роговицы, ганглионевромы ЖКТ, сколиоз, полая стопа. Этот фенотип сходен с фенотипом при МЭН типа IIb.
2. Морфология. Медуллярный рак возникает из C-клеток щитовидной железы и обычно секретирует кальцитонин.
3. Прогноз менее благоприятный, чем при папиллярном или фолликулярном раке.
4. Клинические проявления. Примерно треть больных страдает поносом (вероятно, из-за гиперсекреции других гуморальных факторов, например серотонина и/или простагландинов).
5. Диагностика
а. Кальцитонин. Повышенное содержание кальцитонина в сыворотке -- убедительный признак медуллярного рака (см. гл. 30). Диагноз медуллярного рака не вызывает сомнений, если уровень кальцитонина повышается через 3--5 мин после в/в введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Пробу с пентагастрином желательно проводить у всех членов семей со случаями МЭН типа IIa. У больных медуллярным раком с сопутствующей гиперкальциемией или артериальной гипертонией следует заподозрить МЭН типа IIa или МЭН типа IIb (см. гл. 45).
б. Катехоламины. Повышение уровня катехоламинов свидетельствует о сопутствующей феохромоцитоме. Феохромоцитому следует удалить до операции на щитовидной железе.
в. Для оценки функции паращитовидных желез определяют уровень кальция и ПТГ в сыворотке.
6. Лечение только хирургическое.
Г. Недифференцированный рак щитовидной железы. На долю этих опухолей приходится около 10% злокачественных опухолей щитовидной железы. Недифференцированный рак возникает главным образом у пожилых (в возрасте 60--70 лет). Прогноз наихудший. Срок жизни после диагноза редко превышает 1 год.
XXII. Лимфосаркома щитовидной железы встречается очень редко и в основном у пожилых.
XXIII. Единственный надежный метод диагностики рака щитовидной железы -- аспирационная биопсия, так как любая другая проба не дает достаточно точных результатов. При подозрении на злокачественную природу одиночного узла щитовидной железы у ребенка мы рекомендуем хирургическое вмешательство.
Использованная литература:
1. Эндокринология. Под ред. С.В. Николаев - Ф48 М.: Медицина, 1987. - 935 с.
Подобные документы
Анатомия щитовидной железы. Влияние стойкого избытка тиреоидных гормонов на организм. Классификация тиреотоксикоза по патогенезу, по особенностям поглощения. Стадии тиреотоксикоза. Рост базального метаболизма при изменении функции щитовидной железы.
презентация [1,7 M], добавлен 29.11.2015Классификация и химическая природа гормонов щитовидной железы. Участие гормонов щитовидной железы в обменных процессах организма. Влияние тиреоидных гормонов на метаболические процессы организма. Проявление дефицита и избытка гормонов щитовидной железы.
реферат [163,5 K], добавлен 03.11.2017Классификация узлов щитовидной железы. Факторы риска злокачественных заболеваний, диагностика. Опухолеподобные поражения. Тактика лечения и мониторинга узлового/многоузлового зоба. Препараты гормонов щитовидной железы. Показания к оперативному лечению.
презентация [1,4 M], добавлен 17.02.2016Изучение заболеваний щитовидной железы и нарушения ее функций в зоне с неблагоприятной экологической обстановкой. Диагностика и профилактика заболеваний щитовидной железы. Анализ данных по заболеваемости щитовидной железы у детей города Новомосковска.
дипломная работа [624,2 K], добавлен 23.01.2018Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Разработка и верификация математической модели динамики объема щитовидной железы в зависимости от антропометрических показателей детей школьного возраста. Физиология, анатомия щитовидной железы, ее кровоснабжение и иннервация. Патологии щитовидной железы.
курсовая работа [594,4 K], добавлен 22.11.2014Рак щитовидной железы как опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы. Классификация рака щитовидной железы по стадиям. Сущность лимфогенного пути метастазирования.
реферат [32,3 K], добавлен 08.03.2011Анатомия щитовидной железы. Гипотиреоз: общее понятие, симптомы, виды. Легкая, средняя и тяжелая форма течения тиреотоксикоза. Степени увеличения размеров щитовидной железы. Распространенность и причины развития йододефицитных состояний в странах СНГ.
курсовая работа [42,6 K], добавлен 27.10.2013Основные функции щитовидной железы. Тироксин - основной гормон щитовидки, регулирующий энергетический обмен, синтез белка, рост и развитие. Факторы риска заболевания щитовидной железы. Рекомендуемый рацион для предупреждения развития эндемического зоба.
презентация [2,7 M], добавлен 05.12.2016Анатомия щитовидной железы, ее функции, механизм образования гормонов. Определение концентрации свободного тироксина. Метаболические проявления заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз), их клинические проявления, лабораторная диагностика.
курсовая работа [39,9 K], добавлен 30.04.2014
