Перспективные методы лечения в дерматовенерологии

За последние 25 лет цитостатики стали неотъемлемой частью лечения многих аутоиммунных заболеваний. Благодаря своей способности оказывать иммунодепрессивное действие эти препараты используются и в дерматологической практике. Применение цитостатиков дает возможность получить достаточно хороший, но непродолжительный клинический результат. Эти препараты во многих случаях не способны предотвращать рецидивирование болезни и обладают различными побочными эффектами. Тревогу вызывает то, что неспецифическое подавление иммунитета при приеме этих препаратов сопровождается ростом заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний. Несмотря на это, применение цитостатиков позволяет в ряде случаев снизить дозу кортикостероидов и добиться лучших клинических результатов.

Основные цитостатики, применяемые в дерматологии:

Азатиоприн (имуран) - синтетическое имидозольное производное 6-меркаптопурина. Это антиметаболит, для которого мишенью служат активно делящиеся клетки.

6-меркаптопурин. Применение меркаптопурина (леупурин, меркалейкин, микаптин) резко снизилось после введения в клиническую практику азатиоприна. Его механизм действия и побочные реакции сходны с азатиоприном.

Циклофосфан (циклофосфамид, митоксан, цитоксан, эндоксан) относится к синтетическим хлорэтиламинам. Циклофосфан является иммунодепрессантом, проявляющим супрессорную активность как в отношении пролиферирующих, так и «покоящихся» иммунокомпетентных клеток.

Винбластин интересен тем, что в отличие от вышеперечисленных алкилирующих веществ и антиметаболитов, по механизму действия является метафазным «ядом», т. к. электронномикроскопически показано, что при его воздействии сконденсированные и расположенные по экватору клетки хромосомы не расходятся к полюсам. Причина этого явления - отсутствие микротрубочек веретена деления. Винбластин, попав в цитоплазму иммунокомпетентной клетки, нарушает сборку веретена деления.

Метотрексат (аметоптерин, метиламиноптерин) является синтетическим антагонистом фолиевой кислоты. По принципу действия, как и азатиоприн и 6-меркаптопурин, метотрексат относится к группе цитостатических антиметаболитов, нарушающих пролиферацию быстро делящихся клеток.

Показания к применению:

· псориаз

· пузырчатка

· лимфомы кожи

· атопического дерматита

· васкулитов

· токсикодермий

Противопоказания к применению:

· нарушение функции почек (24-часовой клиренс креатинина менее 77 мл/мин)

· заболевания печени в анамнезе, нарушение функции печени до начала лечения

· анемия (гемоглобин ниже 10г/100 мл)

· лейкопения (лейкоциты менее 4 тыс/мм3)

· тромбоцитопения

· язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения

· алкоголизм

· беременность и период лактации

· инфекционные заболевания (активный туберкулез, СПИД)

Показаниями к отмене являются:

· лейкопения (лейкоциты менее 4 тыс/мм3)

· снижение гематокрита на 10 % и более

· тромбоцитопения

· АСТ, АЛТ выше 60 ед/л

· задержка бромсульфалеина более чем на 10 %

· снижение клиренса креатинина;

· диарея

· язвенный стоматит, эзофагит, гастрит, колит

· отсутствие клинического эффекта через 8 недель лечения

Таким образом, терапия цитостатиками рекомендована при лечении тяжелых дерматозов с аутоиммунным компонентом патогенеза. Поскольку такое лечение сопряжено со значительными побочными эффектами, в настоящее время широко изучается влияние различных лекарственных препаратов на определенные механизмы иммунных ответных реакций: процесс распознавания антигена, движение иммунных клеток и местное воспаление. Такой подход должен помочь точнее выбирать тот патогенетический механизм, на который надо воздействовать, и способствовать уменьшению побочных эффектов. Однако в этом направлении пока не достигли значительных успехов, поэтому при лечении аутоиммунных заболеваний цитостатики по-прежнему будут оставаться одними из наиболее эффективных препаратов.

К недостаткам терапии относятся возможное извращение течения псориаза и его обострение через несколько недель после отмены препарата, иногда более тяжелое, чем предыдущее (феномен «рикошета»), а также побочные эффекты, связанные с токсико-аллергическим, цитостатическим и иммуносупрессивным действием метотрексата. Препарат несовместим с сульфаниламидами, салицилатами, антибиотиками пенициллинового ряда, ароматическими ретиноидами, антикоагулянтами.

3.8 Ретиноиды

Ретиноиды представляют собой структурные аналоги витамина А (ретинола). Витамин А растворяется в жирах и поступает в организм непосредственно с продуктами питания (например, печенью) или вырабатывается из каротиноидов -- окрашенных предшественников витамина, которые в большом количестве содержатся в овощах (морковь). Физиологическое действие витамина А многогранно, но наиболее важные функции включают участие в дифференциации тканей (особенно эпителиальных), процессе роста в целом, осуществлении функции зрения и репродукции. Ретиноиды могут образовываться естественным путем в процессе метаболизма витамина А, но большинство из них получают синтетическим путем. Синтетические ретиноиды образуются изменением либо полюсной концевой группы, либо боковой полиеновой цепочки или циклической группы витамина А. С 1968 г. были синтезированы и опробованы на наличие биологических свойств более 1500 ретиноидов.

Действие витамина А на клетки осуществляется по механизму, сходному с кортико-стероидным. Некоторые ученые считают даже, что его можно рассматривать в качестве гормона. Влияние витамина А на клетки происходит через соединение с ретино-лом и связывающими ретцноевую кислоту протеинами, которые были обнаружены в ядре. По-видимому, ткани способны регулировать свою потребность в витамине А и ретиноидах путем изменения концентрации связывающих их протеинов

Ретиноиды назначают как внутрь, так и местно. Единственным местно применяемым в США ретиноидом является третиноин -- естественный метаболит витамина А. Третиноин используется в форме крема (0,025 %, 0,05 % и 0,1 % концентрации), геля (0,01 % и 0,025 % концентрации), а также в жидком (0,05 % концентрация) и твердом виде и продается под названием "Retin-A". Для приема внутрь в США имеются 2 синтетических ретиноида -- изотретиноин и этретинат. Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) применяется в капсулах (по 10, 20,40 мг) и продается под названием" Accutane" (аккутан). Этретинат также выпускается в капсулах (по 10 и 25 мг) и продается под названием "Tegison" (тегисон). Еще один синтетический ретиноид -- ацитретин -- производится в Европе. Несколько изучаемых в настоящее время ретиноидов, включая адапален, тазаротен и темаротен, по-видимому, являются перспективными, и их производство, вероятно, начнется в самые ближайшие годы.

Обычно ретиноиды назначают только для лечения вульгарных угрей, однако этот препарат используется и для лечения многих других кожных заболеваний. Некоторые официально не признанные показания к применению ретиноидов

· Черный акантоз

· Старческий кератоз

· Дерматогелиоз (поврежденная солнцем кожа)

· Болезнь Фокса-Фордайса Ихтиоз (вульгарный, ламеллярный)

· Келоидные и гипертрофические рубцы

· Фолликулярный кератоз (болезнь Дарье)

· Плоский лишай (кожи и слизистой рта)

· Линейный эпидермальный невус

· Мелазма (хлоазма)

· Фолликулярный кератоз

· Порокератоз

· Гиперпигментация после воспаления

· Псориаз

· Реактивный перфорирующий коллагеноз

· Плоские бородавки

3.9 Озонотерапия

Озонотерапия является лечебным методом, находящим в последние годы все более широкое применение в клинической практике. Озон обладает большим разнообразием лечебных эффектов. Например, известно, что он оказывает антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, усиливает микрогемодинамику, содействует коррекции нарушений перекисного окисления липидов и повышает активность системы антиоксидантной защиты. Все это дало возможность использовать метод озонотерапии при лечении целого ряда заболеваний.

Озонокислородная газовая смесь при высоких (40 - 80 мкг/мл) концентрациях в ней озона чрезвычайно эффективна при обработке сильно инфицированных, плохо заживающих ран, пролежней, гангрене, ожогах, грибковых поражениях кожи и т.п., а также в качестве кровоостанавливающего средства. Низкие концентрации озона способствуют эпителизации и заживлению.

В последние десятилетия на передний план вышли методы, связанные с парентеральным (внутривенным, внутримышечным, внутрисуставным, подкожным) введением терапевтических доз озона. Для внутривенного введения используется озон, растворенный в физиологическом растворе или в крови пациента. При парентеральном введении озона происходит запуск или активизация целого каскада биохимических процессов. В частности, это проявляется в активизации нарушенной при многих патологических состояниях системы антиоксидантной защиты.

Терапевтические дозы озона, введенные парентерально, существенно усиливают микроциркуляцию и улучшают трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом, способствует резкой активизации детоксикационной системы защиты организма.

Показания:

1. Зудящие дерматозы: нейродермит, экзема, крапивница и др.

2. Псориаз, красный плоский лишай.

3. Грибковые заболевания: онихомикозы, отрубевидный лишай, микроспория, трихофития, кандидоз.

4. Вирусные заболевания: герпетические поражения кожи и слизистых, остроконечные кондиломы, бородавки.

5. Пиодермии, фурункулез, угревая болезнь.

6. Алопеция.

7. Язвенные поражения кожи различной этиологии (трофические язвы, язвенные формы ангиитов кожи и т.п.).

8. В комплексном лечении венерических заболеваний (сифилис, гонорея и др.) в качестве иммуномодулирующего средства.

9. Отечно-фибросклеротическая панникулопатия (целлюлит), стрии, рубцы, телеангиоэктазии.

Длительность лечения, количество и частота проводимых лечебных манипуляций могут изменяться в широком диапазоне. В ряде случаев возможно и целесообразно проведение нескольких курсов лечения.

Противопоказания при проведении озонотерапии:

1. Ранний период после различных, в т.ч. внутренних кровотечений

2. Геморрагический инсульт

3. Гипертиреоз

4. Склонность к судорогам

5. Острая алкогольная интоксикация

6. Тромбоцитопения

7. Снижение свертываемости крови

8. Аллергия на озон

В связи с тем, что озон в низких концентрациях обладает умеренным гипокоагуляционным действием, во время проведения курса лечения отменяются лекарственные препараты, способствующие снижению свертываемости крови (аспирин, антикоагулянты и др.). У женщин в период менструации в лечении делается перерыв.

Озонотерапия, как лечебный метод, может быть использован в клинической практике в изолированном виде. В то же время, его не следует противопоставлять существующим традиционным методам. Наоборот, в большинстве случаев необходимо и целесообразно сочетание его с другими физическими факторами или лекарственными препаратами, что будет способствовать уменьшению дозировок последних и повышению эффективности проводимого лечения. Частота проведения повторных курсов озонотерапии зависит от характера заболевания, наличия сопутствующей патологии и может составлять 1-3 цикла в год.

Заключение

В своей работе я описала самые перспективные на данный момент методы лечения дерматологических заболеваний:

· Лазеротерапия - это техническое устройство, продуцирующее электромагнитное излучение в виде направленного сфокусированного высококогерентного монохроматического пучка. В этом методе важно, что можно проводить операции, избирательно нацеленные на ликвидацию патологических структур без повреждения эпидермиса.

· Криотерапия - это лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи жидким азотом. Методика лечения жидким азотом проста, доступна и может с успехом применяться в условиях косметических и дерматологических учреждений. Большим достоинством метода является то, что жидкий азот не вызывает образования келоидных рубцов, малоболезнен, обладает высокой терапевтической эффективностью.

· Токи высокой частоты и высокого напряжения - метод электротерапии, при котором воздействие оказывается импульсными переменными токами высокой частоты и напряжения.

· Светолечение - обеспечивает усиление тканевого обмена, противовоспалительный эффект, ускорение регенерации и зудоуспокаивающее действие.

· Селективная фототерапия - влияет на метаболизм витамина Д, коррекцию иммунных процессов, оказывает противовоспалительное действие.

· Плазмаферез - современный, безболезненный и безопасный метод очищения крови.

· При этом вместе с плазмой удаляются токсины. Таким образом, организм избавляется от вредных веществ.

· Цитостатики - стали неотъемлемой частью лечения многих аутоиммунных заболеваний. Благодаря своей способности оказывать иммунодепрессивное действие эти препараты используются в дерматологической практике.

· Ретиноиды - представляют собой структурные аналоги витамина А. Оказывают противоопухолевое и иммуностимулирующее действие.

· Озонотерапия - оказывает антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, усиливает микрогемодинамику, содействует коррекции нарушений перекисного окисления липидов и повышает активность системы антиоксидантной защиты.

Все эти методы в настоящее время активно используются во врачебной практике, так как оказывают выраженный лечебный эффект. Для лечения и профилактики кожных болезней в последнее время разработано и внедрено много эффективных современных средств, которые могут значимо повысить качество жизни пациентов.

Список используемой литературы:

1. И.М. Романенко, В.В. Кулага, С.Л. Афонин. Лечение кожных и венерических болезней (2006)

2. Г.Н. Ужегов. Болезни кожи. Профилактика и лечение (2003)

3. Под редакцией О.Л. Иванова. Кожные и венерические болезни. Справочник (2007)

4. Под редакцией Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. Клиническая дерматовенерология (2009)

5. Фандеев Л.И. Кожные и венерические болезни. - М., Медицина (1984)

6. Под редакцией О.Л. Иванова. Кожные и венерические заболевания (2006)

7. Шапошников О.К., Павлов С.Т. Кожные и венерические болезни, учебник (2005)

8. В.В. Владимиров. Диагностика и лечение кожных болезней (1995)