Лечебно-физическая культура при повреждениях конечностей

оперативная репозиция и металлоостеосинтез показаны при открытых, огнестрельных, закрытых переломах.

Наружные компрессионно-дистракционные аппараты (с их помощью можно как репонировать, так и фиксировать отломки) практически могут быть использованы при лечении закрытых, открытых, в том числе и огнестрельных, переломов, некоторых псевдоартрозов и др.

Лечение одинаковых по локализации, виду и характеру переломов может проводиться разными методами. Выбор зависит от общего состояния пострадавшего, состояния мягких тканей, вида локализации, характера перелома и т.д.

Реабилитация больных с переломами костей после их репозиции и фиксации отломков включает: полноценное питание, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, лечение положением (для профилактики развития посттравматического отека поврежденной конечности путем придания ей возвышенного положения).

Перелом лопатки встречается редко и составляет 0,3% всех случаев. Здесь характерна припухлость, обусловленная кровоизлиянием, при пальпации отмечается болезненность на месте перелома. Переломы шейки лопатки могут осложняться повреждением подкрыльцового нерва. Для обезболивания в месте перелома вводится 30-40 мл 1% -го раствора новокаина. При переломах тела, углов лопатки и клювовидного отростка конечность иммобилизуется на 1,5-2 недели косыночной повязкой. При переломах суставной впадины, шейки лопатки и акромиального отростка без смещения отломков накладывается на 3-4 недели отводящая шина Виноградова. С третьего-пятого дня проводится ЛГ, массаж, физиотерапия.

Переломы ребер составляют около 5% всех случаев. Различают переломы изолированные, множественные, осложненные повреждением внутренних органов.

Чаще встречаются переломы V-IX ребер. Характерна при этом боль на месте перелома, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле, болезненность при сдавливании, крепитация и т.д.

При лечении неосложненных переломов в область повреждения каждого сломанного ребра вводится 10-15 мл 10%-го спиртновокаинового раствора или 1%-го раствора новокаина. При множественных переломах необходима ваго-симпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Рекомендуются также дыхательная гимнастика, массаж ног, живота и мышц надплечья, физиотерапия.

Перелом ключицы наблюдается довольно часто, составляя 2,5% общего числа закрытых переломов. При этом характерно типичное смещение отломков: центральный отломок под влиянием тяги грудино-ключичнососцевидной мышцы смещается кверху, периферический под влиянием тяжести конечности и тяги грудных мышц -- книзу, кпереди и кнутри. Надплечье на стороне повреждения укорочено, что отчетливо определяется при внешнем осмотре и точно устанавливается измерением расстояния от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. При пальпации и давлении на плечо снаружи кнутри возникает боль в области перелома. Из-за болезненности движения в плечевом суставе ограниченны.

Лечение: в место перелома вводят 20 мл 1%-го раствора новокаина. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением накладывается гипсовая повязка типа Дезо на 3 недели. При смещении отломков производится репозиция на 3--4 недели накладывается фиксирующая шина или повязка. Оперативный метод показан при повреждениях или сдавливании сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи отломками, а также после неудавшейся попытки сопоставить значительно смещенные отломки.

Показано раннее применение ЛФК, массажа и физиотерапии. После снятия гипсовой повязки -- ЛФК, плавание, массаж, упражнения с гимнастической палкой, набивными мячами, у гимнастической стенки, вибрационный массаж спины, ног.

Методика массажа. В зависимости от вида иммобилизации со второго-третьего дня проводят массаж рук, шейно-грудного отдела позвоночника, живота. Продолжительность массажа 5--10 мин.

Массаж оказывает обезболивающее и рассасывающее действие, и способствует скорейшему восстановлению функции сустава, предупреждению атрофии мышц.

Переломы плечевой кости составляют более 2,2% общего числа случаев. Различают переломы верхнего отдела, диафиза и нижнего отдела плечевой кости.

К переломам верхнего отдела плечевой кости относятся внутрисуставные (головка, анатомическая шейка плеча), внесуставные (изолированные большого и малого бугорков, а также наиболее частые переломы хирургической шейки плеча).

Для перелома головки и анатомической шейки плеча характерны гемартроз, нарушение функции, боли и др.

Лечение: введение в сустав 20--30 мл 1%-го раствора новокаина и иммобилизация на отводящей шине Виноградова.

Если при сопоставлении отломков при переломе в области анатомической шейки не удается, то показана открытая репозиция и фиксация отломков. Иммобилизация конечности на отводящей шине Виноградова в течение 3 недель.

При отрывном переломе большого бугорка необходимо вправление вывиха и фиксация плеча на отводящей шине при отведении до 80--90°, придав ему положение наружной ротации (обычно 3--4 недели). При значительном смещении большой бугорок фиксируется к месту отрыва оперативным путем.

Переломы хирургической шейки плечевой кости бывают вколоченные и невколоченные. При вколоченных переломах без смещения отломков конечность фиксируют лонгетой по Турнеру и подвешивают на косынке при отведении на жесткой клиновидной подушке, помещенной в подмышечную область (на 3--4 недели), в последующие дни рука подвешивается на косынке. При невколоченных переломах со смещением отломков после предварительного обезболивания производится репозиция и иммобилизация на 4--5 недель.

Для переломов диафиза плечевой кости (от хирургической шейки до ее мыщелка) характерны деформация, припухлость, ненормальная подвижность, крепитация, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений и др.

Лечение: введение в гематому 30--40 мл 1%-го раствора новокаина, вправление (репозиция) и иммобилизация. Между шиной и плечом (в подмышечной впадине) следует положить валик из ваты и наложить торако-брахиальную гипсовую повязку (средний срок иммобилизации 2,5-3 месяца). При косых и винтообразных переломах применяют остеосинтез с наложением гипсовой повязки.

Переломы нижнего отдела плечевой кости подразделяются на внесуставные и внутрисуставные. Обезболивание производится введением в гематому 20--30 мл 1%-го раствора новокаина.

При надмыщелковых переломах без смещения или с незначительным смещением отломков проводят фиксацию конечности, отведенной в плечевом и согнутой в локтевом суставах под углом в 70--75°, при легкой пронации предплечья облегченной торако-брахиальной гипсовой повязкой или лонгетами по Турнеру.

Вправление смещенных отломков и затем фиксация конечности выполняется торако-брахиальной повязкой или гипсовой лонгетой по Турнеру.

При Т- и У-образных переломах области локтевого сустава и нижней трети плеча конечность фиксируется гипсовой повязкой на 3 недели.

Поскольку надмыщелковые переломы внутрисуставные, требуется более длительная тренировка для разработки движений в суставе. Противопоказаны тепловые процедуры на локтевой сустав (парафин, грязи, ванны и др.), упражнения с гантелями и другие упражнения, вызывающие боль, а также массаж сустава! Включают ЛГ, упражнения с гимнастической палкой, на гимнастической стенке, занятия на тренажерах в сочетании с крио-массажем.

При смещении отломков их вправляют, иммобилизуют и легчат так же, как и надмыщелковые переломы.

Переломы костей предплечья составляют примерно 12% общего числа закрытых переломов. По локализации они распределяются так: переломы обеих костей -- 11%, переломы лучевой кости -- 4%, переломы локтевой кости -- 16%, переломы луча типичном месте -- 69%. При переломе локтевого отростка характерны боли, припухлость в области перелома, нарушение функции и др.

Лечение: пункция сустава и накладывание гипсовой повязки на 3 недели. Если смещены отломки, то показано оперативное лечение для их фиксации, затем иммобилизация гипсовой лонгетой. Со второго--третьего дня ЛГ, массаж здоровых тканей, физиотерапия. После снятия гипсовой повязки -- ЛГ, массаж, плавание, занятия на тренажерах, прогулки, бег.

При переломах венечного отростка конечность на 2--3 недели фиксируют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 70--80° локтевом суставе и среднем положении предплечья. Если сместившийся фрагмент ограничивает сгибание в локтевом суставе, то его удаляют оперативным путем.

Для переломов головки и шейки лучевой кости характерны боль и припухлость в области головки луча, ротационные движения предплечья резко болезненны, а при оскольчатых переломах -- ограниченны.

При трещинах и переломах без смещения отломков в область перелома вводят 10 мл 1% -го раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку на 2 недели. При переломе головки со смещением показано оперативное лечение с наложением гипсовой лонгеты при согнутом под углом 90° в локтевом суставе предплечье, в среднем между пронацией и супинацией положении (сроком на 2 недели).

При переломах-вывихах предплечья показаны вправление и иммобилизация. У взрослых при позднем обращении необходимо оперативное лечение (остеосинтез) и иммобилизация гипсовой повязкой на 8-10 недель, у детей -- до 4 недель.

Диафизарные переломы костей предплечья без смещения отломков требуют иммобилизирующей гипсовой повязки на 1,5--2 месяца при согнутом до 90° в локтевом суставе предплечье, в среднем между супинацией и пронацией положении.

При поднадкостничных переломах у детей -- анестезия места перелома, вправление и последующее наложение циркулярной гипсовой повязки.

При переломах костей предплечья со смещением отломков показана репозиция отломков. После сопоставления отломков накладывается гипсовая повязка от основания пальцев до середины плеча. При правильном положении отломков фиксация предплечья в течение 10--12 недель.

При оперативном лечении переломов костей надо идеально сопоставить отломки и прочно их фиксировать. После остеосинтеза костей предплечья их фиксируют гипсовой повязкой на 8-- 10 недель.

При переломе луча в типичном месте без смещения производится анестезия 20--30 мл спирт-новокаинового раствора (10 мл 96°-го спирта и 90 мл 1%-го раствора новокаина), затем перелом фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в положении, среднем между пронацией и супинацией, сроком на 2 недели. При переломах со смещением производят репозицию после местной анестезии и накладывают ладонную и тыльную гипсовые лонгеты от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава сроком на 3--4 недели.

Комплексная реабилитация при переломе плечевой кости и костей предплечья включает: массаж, ЛГ (общеразвивающие, дыхательные, идеомоторные упражнения), ходьбу и бег (на бегущей дорожке), занятия на велоэргометре, физиотерапию (УВЧ № 3). После снятия гипсовой повязки подключают ЛФК для разработки контрактуры и атрофии мышц (упражнения с гимнастической палкой, набивными мячами, на гимнастической стенке, блочных аппаратах -- см. рис. 97), гидротерапию, вибромассаж, физиотерапию (фонофорез с мобилатом, артросенек-сом и др.), занятия на тренажерах с предварительным проведением криомассажа. При проведении ЛГ включают упражнения на растягивание.

Методика массажа. При переломах костей верхних конечностей на первом этапе лечения проводят массаж здоровых тканей. Массируют шейно-грудной отдел позвоночника, затем мышцы здоровой конечности. Если имеется съемная лонгета, то проводят отсасывающий массаж поврежденной конечности. На втором этапе, после снятия лонгеты, дополнительно к указанному массажу проводится массаж мышц плеча и предплечья с использованием приемов поглаживания, растирания и разминания, сам сустав только поглаживают. Противопоказаны тепловые процедуры, интенсивный массаж локтевого сустава, так как это приводит к ограничению движений. В первые дни массаж должен быть щадящим. Продолжительность массажа 10--15 мин. На представлены виды иммобилизации и схема проведения массажа.

После снятия лонгеты локтевой сустав массируют льдом с последующим выполнением упражнений, избегая боли. Не следует форсировать физические нагрузки, увеличивать амплитуду движений. Продолжительность массажа льдом 2--3 мин. Массаж льдом и упражнения можно выполнять в течение дня многократно.

Переломы костей кисти и пальцев составляют около 35% переломов. По локализации они распределяются следующим образом: переломы костей запястья -- 1%, переломы пястных костей -- 16%, переломы фаланг -- 83%.

Переломы костей запястья. Чаще повреждаются ладьевидная кость, полулунная и трехгранная и совсем редко -- остальные кости запястья. При переломе ладьевидной кости применяют иммобилизацию гипсовой повязкой в положении тыльного сгибания и лучевого отведения от 2,5 до 3 месяцев. При оперативном лечении (остеосинтез винтом) накладывается гипсовая шина в тыльном положении кисти на 1,5--2 месяца.

При переломах пястных костей производится репозиция путем вытяжения и наложения гипсовой повязки до 4 недель. При оперативном лечении -- репозицию осуществляют спицей или 'иглой из нержавеющей стали, проводят иммобилизацию до 14 недель.

При переломах II--V пястных костей без смещения отломков; после обезболивания накладывают на 3 недели гипсовую лонгету от границы средней и нижней трети предплечья по ладонной поверхности кисти до конца пальца, соответствующего сломанной пястной кости.

При переломах пястных костей со смещением отломков лечение такое же, как и при переломе без смещения -- при условии точной репозиции отломков.

При оперативном лечении (остеосинтез спицей или иглой из нержавеющей стали) срок иммобилизации и дальнейшее лечение такие же, как и при консервативном лечении.

При околосуставных переломах фиксация отломков осуществляется с помощью иглы или спицы, а иммобилизация шиной сроком на 7--10 дней во избежании развития тугоподвижности.

Переломы фаланг пальцев. Вправление и иммобилизация отломков производятся так же, как и при переломах пястных костей.

Переломы фаланг со смещением отломков при неудавшемся вправлении лечат оперативно (с фиксацией отломков спицей или иглой) с наложением гипсовой шины на палец и кисть на 2--3 недели. Для лечения переломов пястных костей и фаланг может быть также использована шина Белера.

С первых дней послеоперационного периода неповрежденными пальцами, а также всей рукой (руками) надо выполнять движения в плечевом и локтевом суставах, общеразвиваюшие упражнения для мышц туловища, нижних конечностей, брюшного пресса и массаж здоровых тканей. С третьего--пятого дня показано плавание, после снятия гипсовой повязки -- ЛФК, массаж, криомассаж травмированного участка и занятия на тренажерах, выполнение упражнений в воде, с гимнастической палкой, у гимнастической стенки, с резиновыми бинтами, трудотерапия (лепка из пластилина, вязание и др.), вибрационный массаж спины и ног.

2.5 Ампутация конечностей

Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата, как правило, сопровождаются нарушениями его функций, нередко они значительные и возникает необходимость в ампутации конечности.

Ампутация -- усечение конечности на ее протяжении. После ампутации во избежании контрактур культю в выпрямленном положении иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. На второй день после операции больному разрешают ходить на костылях (или с тростью).

После ампутации конечности (конечностей) наступает период двигательных перестроек, связанных с приспособлением организма к новым условиям существования. В проблеме компенсации двигательных функций на первый план выступают вопросы физической тренировки (ЛФК, гидрокинезотерапия и др.).

Адаптация после различных оперативных вмешательств на конечностях идет быстрее, если применяется комплексная реабилитация: ЛФК, массаж, криомассаж, занятия на тренажерах, гидрокинезотерапия, физио- и гидротерапия и другие средства.

После ампутации (реампутации) ткани культи конечности длительное время остаются отечными и инфильтрированы. Отек ликвидируется отсасывающим (диплоидным) массажем и ЛФК, физиотерапией. Для подготовки культи к протезированию включают в комплекс ЛФК постепенно усиливаемое давление концом культи на матрац, подушку, надувную игрушку, кожаный мешочек, наполненный песком.

ЛФК при ампутациях

Чтобы не допустить развития контрактур оставшихся суставов усеченной конечности, необходимо в послеоперационном периоде применять ЛФК, массаж, криомассаж и способствовать более быстрому закрытию раны (ее регенерации). Условно можно выделить два восстановительных периода:

Первый период. Задача его -- улучшение процессов репаративной регенерации тканей, снятие болей, профилактика возникновения контрактур и атрофии мышц.

Второй период -- подготовка культи к протезированию. Это ЛГ (общеразвивающие упражнения, упражнения на растягивание, специальные упражнения для тазобедренного сустава (при ампутации бедра), тренировка опорной функции культи (ликвидация уплотнений, боли, улучшение подвижности в суставе), криомассаж до проведения ЛФК, гидрокинезотерапия и др. С первых дней после ампутации проводится ЛГ, массаж поясницы, живота и здоровой конечности. После заживления раны подключают занятия на тренажерах, упражнения на растягивавшие соединительнотканных образований, лечение положением, упражнения с резиновыми амортизаторами, массаж для подготовки культи к протезированию и для профилактики контрактур. Массаж культи проводится с надавливанием ладонью. В последующие дни при проведении ЛФК больной, сидя на кровати, производит надавливание (вначале под культю подкладывают подушку или свернутое одеяло и пр.) культей на мешочек с песиком, надувную игрушку, матрац и пр., то есть проводится тренировка опорной функции ампутированной конечности (культи). В методике применения ЛФК для развития мышечно-суставного чувства после ампутации конечности (конечностей) следует различать два периода: первый -- подготовительный, когда занятия проводятся без протезов, второй -- основной -- занятия проводятся с протезом.

На первом этапе применяют различные общеразвивающие упражнения. Здесь наряду с развитием мышечно-суставного чувства включают упражнения на развитие гибкости позвоночника, силы мышц, подвижности в суставах, равновесия и т.п. Физические упражнения должны всесторонне воздействовать на ОДА.

На втором этапе при подборе протезов отрабатывают навыки пользования ими. Форма и характер движений, необходимых для того или иного навыка, обусловливаются конструкцией протеза (креплением, тягами и пр.).

Ведущим средством профилактики контрактур, развития силы и выносливости мышц культей верхних и нижних конечностей являются ЛФК, гидрокинезотерапия, занятия на тренажерах. Для -.этой цели используют упражнения с резиновыми амортизаторами (бинтами) или различными блоками, пассивные упражнения для суставов, которые выполняет методист ЛФК.

Специальные физические тренировки являются необходимым средством подготовки к протезированию. Для тренировки выносливости и силы используют гантели небольшого веса, набивные мячи и др. Кроме того, включают трудотерапию, массаж, плавание и другие средства.

Полное (или почти полное) восстановление трудоспособности больного достигается в том случае, когда протез используется на безболезненной, сильной, выносливой и не имеющей ограничения движений в суставах культе.

Овладение протезами требует огромных усилий больного, и оно успешнее проходит у молодых, чем у пожилых.

Когда протез для конечности подобран, следует продолжать занятия ЛГ с включением упражнений по ходьбе, подъема по лестнице, танцах, упражнений на сохранение равновесия, игр (настольный теннис, игра в мяч и др.), упражнений для тренировки вестибулярного аппарата и др. Для более быстрого и лучшего овладения протезами применяют специальные упражнения на развитие мышечно-суставной чувствительности, упражнения на координацию, трудотерапию, выработку двигательных (бытовых) навыков. Выполняются упражнения по самообслуживанию (поднос кисти ко рту, захват, удержание различных предметов, пользование ложкой, полотенцем, чистка зубов щеткой, причесывание, умение открывать и закрывать холодильник, кран с водой и др.).

Тренировки способствуют развитию мускульно-двигательных ощущений. Методисту ЛФК следует тщательно соблюдать принцип последовательности, постепенности в наращивании сложности и трудности выполнения движений (упражнений). Продолжительные физические нагрузки отрицательно сказываются на функциональном состоянии больного, так как утомление нарушает остроту мышечно-суставных ощущений. Чем больше усталость, тем значительнее нарушения, движения менее точны и т.д.

Особенно строго следует соблюдать принцип последовательности применения упражнений в смысле их сложности и трудности выполнения.

После ампутации обязательны ЛФК, массаж, криомассаж, способствующие подготовке к протезированию. Важным для подготовки культи к протезированию является постепенно усиливаемое давление концом культи на матрац, подушку, надувную игрушку (футбольную камеру) и другие предметы (приспособления), повторяемое по 8--10 раз в день, по 2--5 мин в сочетании с различными упражнениями и самомассажем культи.

Протезирование -- возмещение отсутствующей или лечение специальными аппаратами нарушенной функции органов опоры и движения с помощью механических устройств. Для этой цели применяются протезы, ортопедические аппараты, корсеты и специальная ортопедическая обувь.

Протезно-ортопедические приспособления повышают опорную и двигательную функции, создают оптимальные условия для лечения заболевания и предупреждения искривлений конечностей. - При подготовке культи к протезированию больному проводят массаж, криомассаж, специальную гимнастику в послеоперационном периоде и др. ЛФК в послеоперационном периоде должна быть направлена на предупреждение образования контрактур, чрезмерной атрофии мышц и других неблагоприятных факторов, которые могут явиться препятствием к протезированию.

Протезирование после ампутации конечностей

Для протезирования конечность необходимо подготовить. Культя должна быть безболезненной, конической формы, с хорошей подвижностью суставов, с неспаянным рубцом, на ней не должно быть ран, язв, дерматита и т.п. Для подготовки культи к протезированию включают в после-. операционном периоде ЛГ, массаж, криомассаж, что способствует более быстрому закрытию раны (ее регенерации).

Протезирование после ампутации верхней конечности.

Чем выше уровень ампутации, тем больше утрачивается функция руки и, соответственно, тем труднее изготовить протез и им пользоваться.

Протезирование после ампутации предплечья. При ампутации предплечья кроме отсутствия захвата, отмечается также отсутствие ротационных движений. Применяются протезы для «рабочего приспособления» (для еды, письма, несложных работ и пр.).

Протезирование после ампутации плеча или вычленения в плечевом суставе. Используют «рабочее приспособление» в виде зажимов (для еды, письма и других бытовых движений).

Список использованной литературы:

1. Агаджанян Н.А., Шабатура Н.Н. Биоритмы, спорт, здоровье. -- М.: Физкультура и спорт, 1989.

2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. -- М.: Медицина, 1975.

3. Атаев З.М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов трубчатых костей. -- М.: Медицина, 1973.

4. Белоусов П.И. Повышение двигательных функций после ампутации конечностей. -- Л.: Медицина, 1968.

5. Готовцев П.И., Дубровский В.И. Самоконтроль при занятиях физической культурой. -- М.: Физкультура и спорт, 1984.

6. Дубровский В.И., Черный В.Г. Применение пункций и блокад при травмах у спортсменов: Методические рекомендации. -- М., 1986.

7. Дубровский В.И. Реабилитация в спорте. -- М.: Физкультура и спорт, 1991.

8. Дубровский В.И. Все виды массажа. -- М.: Молодая гвардия, 1992.

Дубровский В.И., Дубровская Н.М. Практическое пособие по массажу. -- М.: Шаг, 1993.

9. Дубровский В.И. Гигиенический массаж и русская баня. -- М.: Шаг, 1993.

10. Дубровский В.И. Спортивный массаж. -- М.: Шаг, 1994.

11. Дубровский В.И. Лечебный массаж. -- М.: Медицина, 1995.

12. Дубровский В.И. Целебное касание. -- М.: Знание, 1992.

13. Дубровский В.И. Массаж при травмах и заболеваниях у спортсменов. -- М.: Физкультура и спорт, 1979.

14. Дубровский В.И. Применение в спортивной медицине превентивного и реабилитационного массажа в комплексе с оксигенотерапией и мазями: Методические рекомендации. -- М., 1990.

15. Дубровский В.И. Использование гидротерапии в общей системе восстановления спортивной работоспособности: Методические рекомендации. -- М., 1988.

16. Дубровский В.И. Движения для здоровья. -- М.: Знание, 1989.

17.Дубровский В.И. «Лечебная физическая культура», - М.: Владос, 2004г.

18. Минх А.А. Очерки по гигиене физических упражнений и спорта. -- М.: Медицина, 1976.

19. Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней. -- М.:

20. Таннер Дж. Рост и конституция человека. Анализ и классификация типовтелосложения // Биология человека. -- М.: Мир, 1968.

21. Учебник инструктора по лечебной физкультуре // Под ред. проф. В.К. Добровольского. -- М.: Медицина, 1974.