Аллергические заболевания

В 1952 г. Parrot и Urquia выявили способность сыворотки крови здоровых людей связывать свободный гистамин и назвали это свойство гистаминопексией. Ими был предложен способ количественного учета этого явления, названный ими гистаминопексическим индексом (ГПИ) и установлено, что снижение ГПИ ниже 30% свидетельствует о наличии аллергического состояния. В дальнейшем их данные были подтверждены многочисленными исследователями и ГПИ стал широко использоваться в диагностике аллергических заболеваний.

В 1961 г. Mikol, Renoux, Merklen открыли антигистаминовый фактор (АГФ), который отражал еще одну сторону связывания сывороткой крови гистамина, поскольку гистаминопексическая способность сыворотки терялась при нагревании в течении двух часов при температуре 56оС; в то время как способность сыворотки крови агглютинировать нагруженные гистамином частички латекса, лежащая в основе определения АГФ, полностью сохранялась. Титр АГФ ниже 1/160 был характерен для аллергических заболеваний.

В настоящее время эти два параметра патохимической патогенетической диагностики ГПИ и АГФ незаслуженно забыты, и мы сочли необходимым привести детальное описание методики их определения.

Гистаминопексический индекс (ГПИ).

Принцип метода: к диализированной (для удаления свободного гистамина) сыворотке крови добавляют известную концентрацию гистамина. В опытную пробирку гистамин добавляют до осаждения белков трихлоруксусной кислотой (ТХУК); в контрольную - после осаждения. Сравнивают экстинкцию опыта и контроля на спектрофотометре. Разность между экстинкциями, выраженная в процентах позволяет учесть процент связывания гистамина сывороткой крови.

Реактивы: физиологический раствор, 5% ТХУК, эфир, 0,01% раствор гистамина, 5Н серная кислота, 4% раствор азотнокислого натрия, 25% раствор Na2CO3, 0,5Н раствор едкого натра, 10% раствор азотнокислого натрия, раствор сульфаниловой кислоты (0,9 г. сульфаниловой кислоты растворяют в смеси 9,0 концентрированной соляной кислоты и 100,0 бидистиллированной воды).

Диализ: 0,5 мл. сыворотки крови помещают в целлофановый мешочек, который погружают в 0,5 литровую колбу с физиологическим раствором. Диализ длится 24 часа с трехкратной сменой физиологического раствора.

Ход реакции: диализированную и разведенную в 20 раз сыворотку разливают по 2,0 мл в 2 пробирки (контроль и опыт). В первую пробирку добавляют 0,25 мл 0,01% раствора гистамина, выдерживают при комнатной температуре 3 минуты, затем в обе пробирки прибавляют 2,25 мл 5% ТХУК. После 30 минут стояния обе пробирки центрифугируют 20 минут при 3000 об/мин. После центрифугирования надосадочную жидкость осторожно переливают в чистые сухие пробирки, в контрольную пробирку добавляют 0,25 мл 0,01% раствора гистамина и обе пробы подкисляют 0,15 мл 5Н серной кислоты, затем экстрагируют эфиром (3 раза по 3,0 мл) в делительной воронке. По 2,0 мл водной фракции переносят в чистые сухие пробирки (сохраняя нумерацию пробы и контроля), добавляют по 1,0 мл 4% раствора азотнокислого натрия и помещают в кипящую водяную баню на 3 минуты, затем охлаждают 5 минут на льду. К этому времени нужно приготовить диазореактив: к 1,25 мл охлажденного на льду 10% раствора азотнокислого натрия прибавляют 0,5 мл сульфаниловой кислоты и доводят до 10,0 мл бидистиллированной водой. После охлаждения в обе пробы добавляют 1,0 мл диазореактива и 1,75 мл 25% раствора углекислого натрия; через 1 минуту добавляют 0,3 мл 0,5Н раствора едкого натра. Экстинкцию полученного раствора розового цвета тотчас же измеряют спектрофотометрически при длине волны 484 миллимикрон. Сравнивают экстинкции опыта и контроля. Экстинкция контроля должна быть выше опыта. Одинаковые величины наблюдаются при нулевой гистаминопексии. Расчитывают по формуле: ГПИ= (К - О): К*100, где К - экстинкция контроля; О - экстинкция опыта.

Антигистаминовый фактор (АГФ).

Принцип реакции: частички латекса нагружаются гистамином (антигенный реактив), после добавления антигенного реактива к испытуемой сыворотке инактивируется гистаминопексическая способность сыворотки крови нагреванием пробы в течение 2-х часов при температуре 56оС. После выдерживания пробы в течение 24-х часов при комнатной температуре и центрифугирования учитывается агглютинация частичек латекса. Реакция оценивается тем наибольшим разведением сыворотки крови (титром), в котором еще есть агглютинация.

Реактивы: латекс (можно заменить дерматолом), хлористый натрий, борная кислота, 0,1Н раствор едкого натра, 2% раствор дихлоргидрата гистамина.

Приготовление натрий-боратного буфера: 8,5 г хлористого натрия + 3,1 г борной кислоты + 59,0 мл 0,1Н раствора едкого натра на 1 литр бидистиллированной воды, рН буфера точно доводят до 8,2 на рНметре.

Приготовление суспензии латекса (дерматола): к 10,0 г. латекса прибавляют 250,0 мл натрий-боратного буфера, смесь тщательно взбалтывают и оставляют при комнатной температуре на 1 час. Надосадочную жидкость осторожно отсасывают в центрифужные пробирки и центрифугируют 10 минут при 3000 об/мин. Полученный после центрифугирования осадок разводят в 10,0 мл натрий-боратного буфера. Суспензию хранят в холодильнике 2-3 месяца при температуре +4оС.

Приготовление антигенного реактива: к 5,0 мл натрий-боратного буфера добавляют 1,0 мл приготовленной суспензии латекса и 0,5 мл 2% раствора гистамина. Смесь помещают в аппарат для встряхивания на 30 минут, после чего выдерживают при комнатной температуре в течение 24-х часов.

Ход реакции: приготавливают ряд последовательных разведение испытуемой сыворотки (1:10; 1:20; 1:40; 1:80; 1:160; 1:320; 1:640). К 10 каплям каждого разведения сыворотки прибавляют 3 капли антигенного реактива, встряхивают и помещают в водяную баню при 56оС на 2 часа. Пробы после нагревания выдерживают при комнатной температуре 20-24 часа, после чего центрифугируют при 2300 об/мин в течение 3-х минут. Реакцию оценивают непосредственно в пробирках после предварительного встряхивания над вогнутым зеркалом. Критерием положительной реакции является наличие отчетливых хлопьев агглютинатов.

Возможные источники ошибок: неточное определение рН буферного раствора, колебания температуры при выдерживании в водяной бане ниже 54о и выше 58оС, недостаточно точное приготовление антигенного реактива. При постановке каждой реакции ставятся следующие контроли: цельная сыворотка крови + суспензия латекса; сыворотка крови в разведении 1:10 + латекс; антигенный реактив + буферный раствор; антигенный реактив + физиологический раствор; буферный раствор + латекс. Все контроли должны быть отрицательными.

3.3 Этиологическая диагностика

В основе этиологической диагностики попытка с помощью параклинических тестов установить конкретный антиген причинно значимый для развития данного конкретного аллергического заболевания. Все параклинические тесты, используемые для этих целей можно разделить на две большие группы:

1) Тесты диагностики in vivo;

2) Тесты диагностики in vitro.

Мы отдаем предпочтение последним. Однако прежде чем дать краткую характеристику этим тестам, следует подчеркнуть, что краеугольными камнями этиологической диагностики являются аллергологический анамнез и клинические данные. Именно тщательно и качественно собранный аллергологический анамнез позволяет выбрать из чрезвычайно большого количества аллергенов те из них, которые необходимо использовать для параклинической диагностики. Так, например, возникновение обострения аллергического заболевания в сезон цветения растений требует использования для параклинической диагностики пыльцевых аллергенов; круглогодичные обострения свидетельствуют в пользу аллергенов домашней пыли; связь с сырыми помещениями - аллергены плесневых грибов; связь развития заболевания с возникновением или обострением инфекций свидетельствует в пользу бактериальных аллергенов; усиление симптомов аллергического заболевания в вечерние и ночные часы чаще связано с аллергенами клещей постельного белья; связь заболевания с употреблением пищевых продуктов - пищевые аллергены и др.

Также необходимо помнить о том, что результаты параклинических исследований лишь тогда имеют диагностическую ценность, если они подтверждаются клиническими данными.

3.3.1 Тесты диагностики in vivo

К ним относятся кожные тесты и провокационные пробы, которые проводятся непосредственно у больного.

Кожные тесты подразделяются на накожные (аппликационные, компрессные, капельные и др.), скарификационные, тесты уколом, модифицированный тест уколом prick-тест, кожное окошко по Ребуку, внутрикожные тесты.

Общие условия для проведения всех тестов диагностики in vivo - они должны проводиться профессионалами в специально оборудованных кабинетах, позволяющих обеспечить оказание неотложной помощи. Поэтому мы не будем останавливаться на технике проведения их и т.д., поскольку данная работа рассчитана на врача общей практики.

С точки зрения врача общей практики необходимо знать, что кожные тесты проводятся только в период ремиссии аллергического заболевания; они противопоказаны в острый период любого другого (неаллергического) заболевания, во время беременности, кормления грудью, в первые 2-3 дня менструального цикла; при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих о наличии аллергического заболевания.

Накожные аппликационные, компрессные и капельные пробы чаще используются для выявления чувствительности к химическим и лекарственным антигенам, особенно в случае аллергического дерматита. К достоинствам их следует отнести минимальную вероятность осложнений; к недостаткам - малую чувствительность. В связи с этим, всегда, когда врач предполагает высокую степень сенсибилизации, этиологическую диагностику следует начинать с накожных (эпикутанных) проб.

Скарификационные пробы, тест уколом и prick-тест чаще применяются при средней степени выраженности сенсибилизации. В настоящее время наибольшее распространение среди этих проб получил prick-тест. Отличие его от обычной пробы уколом состоит в том, что после введения иглы под косым углом через каплю аллергена в поверхностные слои кожи, они приподнимаются острым концом иглы. Разновидностью prick-теста является проведение этой пробы с помощью покрытых аллергеном ланцетов (фазеты). Кожное окошко по Ребуку является модификацией скарификационной пробы с тем лишь различием, что насечки на поверхности кожи после нанесения аллергена накрываются покровным стеклом, которое удаляют через 24 часа для идентификации мигрировавших на него клеток. Показателем аллергической реакции служит эозинофилия превышающая 5%.

Внутрикожные пробы гораздо более чувствительны по сравнению с предыдущими, однако они гораздо чаще сопровождаются осложнениями связанными с обострением основного заболевания, вплоть до развития анафилактического шока. В связи с этим, показаниями для проведения внутрикожных проб являются отрицательные или сомнительные результаты предыдущих проб (эпикутанные, prick-тест, скарификационные и др.). Наиболее целесообразно с позиций "не навреди" вначале постановка prick-теста и лишь при отрицательном или сомнительном его результате проведение внутрикожных проб, конечно при условии, что есть достаточно клинических данных подтверждающих наличие аллергического заболевания.

По характеру реакций кожи на аллерген они могут быть немедленными ранними (через 15-20 минут); немедленными поздними (через 8 часов после исчезновения ранней реакции); замедленными (через 12-48 часов после постановки пробы) и артюсоподобными (через 3-6 часов после проведения пробы). Немедленные ранние реакции характеризуются гиперемией и отеком (волдырь). Немедленные поздние и замедленные реакции характеризуются гиперемией, инфильтрацией и папулой. Артюсоподобные реакции характеризуются гиперемией, инфильтрацией и геморрагиями, нередко с сосудистым некрозом.

По степени выраженности немедленные реакции оцениваются следующим образом: отрицательная реакция (-) - отсутствие отличия от контроля; сомнительная (+-) - эритема меньше 10 мм, волдырь в центре меньше 5 мм; слабо положительная (+) - эритема более 10 мм, волдырь в центре 5-9 мм; умеренно положительная (++) - эритема и волдырь в центре более 10 мм; резко положительная (+++) - эритема и волдырь с псевдоподиями 15-19 мм; очень резко положительная (++++) - эритема и волдырь с псевдоподиями более 20 мм, лимфангоит, периферические волдыри, общие реакции.

Немедленные поздние и замеленные реакции оцениваются по диаметру эритемы и инфильтрата (папулы): сомнительная - до 7 мм; положительная - 8-19 мм; умеренно положительная - 20-29 мм; резко положительная - не менее 30 мм в диаметре.

При назначении кожных проб врачу надо помнить о том, что они могут быть ложноотрицательными и ложноположительными.

К ложноотрицательным результатам могут привести следующие обстоятельства:

- сосудистые нарушения в холодное время года (необходимо согревание до нормальной температуры;

- суточные биоритмы (оптимально следует проводить пробы в 11 часов);

- возраст (у детей младшего возраста кожные пробы менее выражены, чем у взрослых);

- лекарственные средства: антигистаминные препараты следует отменить за 3-7 дней до постановки проб. Эуфиллин и кортикостероиды в дозе < 30 мг в перерасчете на преднизолон влияния на результаты проб не оказывают.>

- постановка проб непосредственно после реакций вызванных массивными дозами аллергена;

- превышение сроков годности аллергена.

Ложноположительные реакции могут быть связаны с:

- большой концентрацией аллергена:

- раздражающим действием аллергена;

- излишней травматизацией кожи при постановке проб;

- повышенной чувствительностью кожи.

Л. Йегер (1990) предлагает следующие варианты оценки кожных проб в сочетании с клиническими данными:

1) Если кожная проба положительна и аллерген известен (по данным аллергологического анамнеза), то факт сенсибилизации не вызывает сомнения.

2) Если кожная проба отрицательна и в анамнезе аллерген не установлен, то используемые для кожной пробы аллергены вряд ли служат причиной заболевания.

3) Если кожная проба положительна, а в анамнезе отсутствуют сведения об аллергенах, давших положительный результат в кожной пробе, следует пересмотреть результаты аллергологического анамнеза и удостоверится в истинной причине положительного результата пробы.

Провокационные пробы. Они используются для подтверждения причинной значимости аллергена в случаях расхождения анамнеза и кожных проб.

Категорически противопоказано проведение провокационных проб неспециалистам и в условиях отсутствия возможности оказания неотложной медицинской помощи, особенно при ингаляционных провокациях.

Чаще всего используют следующие варианты провокационных проб: конъюнктивальные, назальные, ингаляционные, пероральные. Индикатором положительной пробы является обострение симптомов соответствующего аллергического заболевания.

Противоположной провокационной является проба с исключением предполагаемого аллергена, установленного на основании аллергологического анамнеза. Этот тест должен проводить каждый врач, поскольку уменьшение клинических проявлений аллергического заболевания при исключении предполагаемого аллергена не только подтверждает его этиологическую роль при данном заболевании, но и служит прогнозом эффективности лечения.

3.3.2 Тесты диагностики in vitro

С нашей точки зрения это наиболее эффективные и безопасные тесты этиологической диагностики аллергических заболеваний, которые в будущем должны заменить тесты in vivo кроме пробы с исключением предполагаемого аллергена.

Наибольшее распространение среди этих тестов получил радиоаллергоадсорбентный тест (РАСТ). РАСТ позволяет измерить уровень специфических по отношению к аллергенам антител. Сущность метода заключается в том, что если в крови присутствуют аллергенспецифические IgE-антитела, то они связываются с соответствующими аллергенами, фиксированными на инертной матрице. После добавления радиоактивных анти-IgE-антител они связываются с образовавшимися комплексами аллерген-IgE-антитело и учет радиоактивности дает уровень специфических к данному аллергену IgE-антител. РАСТ позволяет проводить аллергодиагностику и в острой стадии заболевания; на результаты теста на влияют фармпрепараты и другие факторы; отмечается хорошая корреляция теста с тяжестью течения заболевания. Основным недостатком РАСТ является его достаточно высокая стоимость. Однако появление различных модификаций РАСТ (энзимный аллергоадсорбентный тест, флюоресцентный аллергоадсорбентный тест, комбинированный аллергоадсорбентный тест, иммунопероксидазная система и др.) позволяет надеяться на преодоление этого недостатка.

Тест Шелли или непрямой тест дегрануляции базофилов также получил широкое распространение. В основе реакции связывание базофилами животных Fc-фрагментов IgE-антител при добавлении к этим клеткам сыворотки крови больных аллергическими заболеваниями. После добавления специфических к этим IgE-антителам аллергенов наступает дегрануляция сенсибилизированных таким образом базофилов и выделение БАВ. Индикатором реакции является процент дегранулированных базофилов.

Помимо этих наиболее распространенных тесов применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), реакцию преципитации, непрямой тест дегрануляции базофилов человека, метод иммуноблоттинга, определение аллергеннейтрализующей активности сыворотки крови, реакцию аллергенспецифического повреждения гранулоцитов и др.

Этиологическая диагностика имеет первостепенное значение не для диагностики аллергических заболеваний, а для терапии, поскольку только при адекватной этиологической диагностике возможна эффективная специфическая иммунотерапия (СИТ), позволяющая рассчитывать на длительную ремиссию.

4. Лечение аллергических заболеваний

Фактически каждый врач сталкивается с этой проблемой, однако, у большинства из них результаты лечения аллергических заболеваний оставляют чувство неудовлетворенности. Мы проанализировали достаточно литературы, посвященной этой проблеме и с сожалением вынуждены констатировать, что общая тенденция всех рекомендаций по лечению аллергических заболеваний укладывается в попытки получить максимальный результат с минимальными затратами труда, против чего в свое время предостерегал молодых врачей А. Ф. Билибин. Основная масса врачей по окончанию ВУЗ-а достаточно четко представляет, что при встрече с аллергическими заболеваниями надо применять антигистаминные препараты или другие нейтрализаторы БАВ, и это представление закрепляется, как правило, на всю оставшуюся жизнь. Действительно, нейтрализация БАВ, составляющих основу патохимической стадии ГНТ, дает быстрый и яркий клинический эффект, предотвращая патофизиологические расстройства, лежащие в основа клинических проявлений большей части аллергических заболеваний, однако это лишь часть патогенеза, следствие, а не причина аллергических заболеваний и дает больному лишь передышку, а не лечение. Отсутствие патогенетического мышления при встрече с аллергическими заболеваниями и ориентация лечения на патохимическую стадию, по всей вероятности является одним из факторов широкого распространения аллергических заболеваний, наблюдаемого в настоящее время. В определенной мере эту тенденцию поддерживают фармацевтические фирмы, ориентирующие свои разработки в сторону создания новых поколений антигистаминных препаратов или комплексного воздействия на БАВ и усиленно их рекламирующих.

Вместе с тем, лечение аллергических заболеваний - это сложный и трудоемкий процесс, требующий от лечащего врача значительных усилий и времени и основанный, прежде всего, на патогенетическом мышлении. Лишь при таком подходе можно рассчитывать на реальные результаты при лечении аллергических заболеваний.

С другой стороны, нельзя одинаково лечить аллергические заболевания, в основе которых ГНТ и ГЗТ. Это разные патогенезы и разные в связи с этим терапевтические подходы.

Именно с этих позиций - позиций патогенетического мышления, комплексности и дифференцированной терапии ГНТ и ГЗТ мы хотим представить основные направления лечения аллергических заболеваний.

4.1 Общие принципы лечения аллергических заболеваний (ГНТ и ГЗТ)

4.1.1 Иммунокоррекция

Прежде всего, надо совершенно четко представлять, что аллергические заболевания никогда не развиваются у совершенно здорового человека - обязательно нужна исходная иммунокомпрометация, которая может клинически не проявляться (иммунодефицит) либо иметь клинические маркеры (иммунная недостаточность). И в первом и во втором случае необходима иммунокоррекция, которая может иметь самостоятельное значение в лечении данного аллергического заболевания. Однако иммунокоррекцию не следует понимать только как применение иммуноактивных препаратов на основе определения иммунограммы. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев иммунодефициты и иммунная недостаточность вторичны и требуют выяснения вызвавшей их причины. Именно выяснение причины иммунокомпрометации и воздействие на нее являются главным условием эффективной иммунокоррекции. Наш клинический опыт позволяет выделить следующие основные причины, лежащие в основе иммунокомпрометации:

- нарушения пищеварения, связанные, прежде всего с дисбактериозом, ферментными и дискинетическими расстройствами;

- регуляторные расстройства, связанные с частыми стрессами или низкой толерантностью к ним, повышенной эмоциональностью или лабильностью нервной системы, нейрососудистыми нарушениями;

- метаболические расстройства, связанные с нарушениями количества и качества питания (прежде всего, белкового питания), патологией печени, эндокринными нарушениями.

Наверное, нет необходимости детализировать средства и методы, направленные на ликвидацию этих причин, поскольку это индивидуальное творчество каждого врача, однако, есть настоятельная необходимость подчеркнуть, что только этим путем можно реально помочь больным аллергическими заболеваниями. Так, например, у части больных атопическим дерматитом коррекция дисбактериоза приводила к нормализации клинических данных, стойкой и длительной ремиссии. Мы наблюдали больных бронхиальной астмой, у которых применение ноотропов позволило отказаться от ингаляторов и глюкокортикостероидов. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что выяснение причин иммунокомпрометации - достаточно длительный и трудоемкий процесс, связанный с обследованиями, консультациями специалистов, тщательным сбором анамнеза и др., однако когда истинная причина найдена, можно реально рассчитывать на эффективную помощь.

Воздействие на причину можно сочетать с применением иммунотропных препаратов на основании и под контролем изменений иммунограммы, однако, самостоятельного значения иммунотропные препараты в коррекции иммунодефицитов и иммунной недостаточности не имеют. Из иммунотропных препаратов при аллергических заболеваниях предпочтение следует отдать действующим на макрофагально-фагоцитарную систему (ликопид, нуклеинат натрия, метилурацил, пентоксил и др.), поскольку одним из главных условий качества специфического иммунного ответа является количество и качество антигенпредставляющих клеток.

4.1.2 Воздействие на другие причины и условия, способствующие формированию аллергических заболеваний

Ранее отмечалось, что принципиальное значение для развития аллергических заболеваний имеет состояние кожи и, особенно, слизистых. В связи с этим, диагностика и лечение патологических процессов с ними связанных играет существенную роль в эффективном лечении аллергических заболеваний. Особое значение это направление приобретает при пищевой аллергии, поскольку сенсибилизация может быть связана не только с качеством аллергена, но и с избыточным его количеством, поступающим при превышении пищеварительного лимита желудочно-кишечного тракта в связи с панкреатитами, холециститами, гастритами, дуоденитами и др. Лечение этих нозологий одновременно является и патогенетическим лечением аллергических заболеваний. Немаловажное значение в лечении аллергических заболеваний имеет уход за кожей и гигиена ротовой полости и других слизистых (регулярность питания и физиологических отправлений, борьба с запорами, поносами, метеоризмом и др.).

Ориентация иммунной системы на ГНТ или ГЗТ, лежащая в основе аллергических заболеваний, определяется особенностями антигена. В связи с этим, значительное место в программе лечения аллергических заболеваний должны иметь попытки установления этих антигенов и при их наличии - санация от них. При ГНТ это, прежде всего, паразитарные инвазии (гельминты, лямблии и др.), хламидийная инфекция, вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, герпесвирусная инфекция и др.).

При ГЗТ - микроорганизмы, имеющие в своем составе липидные комплексы (туберкулезная инфекция, микоплазменная инфекция, бруцеллы и др.).

Тщательное исключение паразитарных, вирусных и других инфекционных заболеваний, а при их наличии - качественное лечение, являются непременным условием патогенетического лечения аллергических заболеваний.

4.1.2 Исключение причинного фактора

Наряду с предыдущими, это одно из наиболее действенных направлений лечения аллергических заболеваний, однако, и одно из наиболее трудоемких, поскольку лишь точная идентификация причинного фактора (аллергена) и наличие условий для исключения контакта с ним больного, могут дать клинический эффект. Чаще исключение причинного фактора возможно при лекарственной аллергии; нередко этого можно достичь при пищевой аллергии, однако практически невозможно исключить контакт с аллергеном, если причина аллергического заболевания связана с аллергенами атмосферного воздуха при экологическом неблагополучии. Вместе с тем, попытки лечащего врача идентифицировать и исключить причинный аллерген должны быть настойчивыми и систематическими.

Основой исключения причинного фактора является аллергологический анамнез, подтвержденный этиологической диагностикой in vitro или in vivo.

Это в идеале, однако, его не всегда можно достичь, поэтому клинический опыт позволяет реализовать ряд приемов или способов, позволяющих ограничить контакт с наиболее частыми и агрессивными аллергенами и факторами, провоцирующими обострение аллергических заболеваний.

Наиболее часто они связаны с жилищем больного, его питанием и неспецифической элиминацией аллергенов из организма.

Жилище больного аллергическим заболеванием. В спальне не должно быть мягкой мебели, ковров, тяжелых портьер - всего, что может способствовать накоплению пыли. Мебель и все остальные предметы в комнате должны быть моющимися, подушки должны быть из дакрона или поролона, влажная уборка 1-2 раза в неделю. Во время уборки и еще 3-4 часа после нее больной не должен находиться дома. Не рекомендуется держать в доме животных, пользоваться спреями с резким запахом. Нельзя устраивать резкие перепады температур в помещении. Температура должна быть постоянная и ровная не выше 22оС, влажность не выше 50%. Желателен в спальне больного кондиционер или любое другое комнатное устройство для очистки воздуха. Категорически запрещается в доме курить. Не следует проветривать комнату во время цветения растений. На кухне желательна вытяжка.

Питание больного аллергическим заболеванием. При идентификации аллергена он исключается из пищевого рациона. Разработаны специальные диеты при аллергии к коровьему молоку, яйцам, пшенице; при непереносимости глютена, сои, кукурузы и др. При реализации этих диет следует помнить о том, что нельзя употреблять не только сами продукты в натуральном виде, но и производные их и примеси, которые могут содержаться в совершенно других по названию продуктах, поэтому надо тщательно изучать состав применяемых у больного аллергическим заболеванием пищевых продуктов, который обычно приводится на упаковке. Однако чаще точная идентификация невозможна и применяются так называемые неспецифические гипоаллергенные диеты. Приводим одну из них, которая рекомендуется для больных с крапивницей и отеком Квинке, но может быть использована и при любом другом аллергическом заболевании с не установленным причинным фактором.

Гипоаллергенная диета.

Из рациона следует исключить:

- цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.);

- орехи всех видов;

- рыбу и рыбные продукты

- крабы, раки, креветки и продукты их содержащие;

- птицу (курица, гусь, утка, индейка и др.);

- шоколад и шоколадные изделия;

- кофе;

- копченые изделия;

- уксус, горчицу, майонез и прочие специи;

- хрен, редьку, редис;

- томаты;

- грибы;

- яйца;

- свежее молоко;

- клубнику, землянику, дыню, ананас;

- сдобное тесто;

- мед;

- все алкогольные напитки, включая пиво;

- безалкогольные газированные сладкие напитки (пепси-кола, фанта и др.).

В пищу можно употреблять:

- мясо говяжье нежирное отварное;

- супы крупяные или овощные вегетарианские или на вторичном говяжьем бульоне;

- масло сливочное, оливковое, подсолнечное;

- картофель отварной;

- кашу гречневую, овсяную, рисовую;

- молочнокислые продукты (творог, кефир, простокваша);

- свежие огурцы, петрушку, укроп;

- яблоки печенные, арбуз;

- чай;

- сахар;

- компоты из яблок, сливы, смородины, вишни, сухофруктов;

- белый несдобный хлеб.

Пищевая ценность должна составлять 2800 ккал. В состав пищи должны входить полноценные белки (не менее 160 г), углеводы (200 г.), жиры (140 г.) а также витамины, микроэлементы и аминокислоты в соответствии с суточными потребностями, указанными в разделе лечения синдрома Лайелла.

Неспецифическая элиминация аллергенов. Это направление лечения в последнее время привлекает все больше внимания клиницистов, поскольку является одним из действенных и эффективных компонентов комплексного лечения аллергических заболеваний, особенно лекарственной и пищевой аллергии.

Медицина начиналась с эфферентной терапии (кровопускания, пиявки, мочегонные, желчегонные, слабительные и др.), однако двадцатый век стал веком афферентной медицины: каждый врач и сам больной стараются что-нибудь назначить или ввести любыми доступными путями и способами. Эти постоянные попытки что-то ввести в организм дошли до уровня, справедливо называемого рядом клиницистов медицинской интервенцией. Однако хорошо известно, что элиминационные возможности организма не беспредельны и им периодически надо давать передышку. Необходимость таких передышек дошла к нам из глубины веков в виде периодических постов, присутствующих во всех религиях.

Однако "медицинских постов" при лечении хронических заболеваний у врачей не существует. Нам представляется, что вариантом "медицинского поста" является обязательное включение в терапевтический арсенал эфферентных методов лечения, направленных на удаления из организма различного рода балластов и шлаков; а рациональное сочетание афферентных и эфферентных методов лечения должно стать обязательным терапевтическим базисом двадцать первого века.

Первостепенное значение это сочетание имеет при лечении аллергических заболеваний, поскольку удаление причинного фактора (аллергена) является основой лечения, В этом плане неспецифическая элиминация аллергена с помощью методов эфферентной терапии является наиболее доступной для широкой клинической практики.

В основе неспецифической элиминации аллергенов лежит сочетание сорбционных методов с активацией естественных механизмов удаления.

Суть методики такой элиминации следующая: в течение двух недель ежедневно 2-3 раза в день назначают адсорбенты; на их фоне два раза в неделю применяют слабительные. В случае если адсорбенты провоцируют задержку стула, слабительные надо применять ежедневно.

Из адсорбентов наиболее доступны Полисорб МП, Полифепан и активированный уголь. ПОЛИСОРБ МП - разовая доза 2-3 г. разводится в 100 мл воды (суспензия) и принимается внутрь за 1 час до еды или приема лекарств.

ПОЛИФЕПАН - 1 столовая ложка полифепана (детям до года - чайная ложка) разводится в 100 мл воды и принимается за 1 час до еды. АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ (лучше таблетки угля активированного КМ, содержащие активированный уголь, белую глину и натриевую соль карбоксиметилцеллюлозы) 4-6 таблеток по 0,5 г. (разовая доза) внутрь за полчаса до еды.

Из слабительных предпочтение следует отдать МОРШАНСКОЙ СЛАБИТЕЛЬНОЙ СОЛИ из минеральной воды курорта Моршан и КАРЛОВАРСКОЙ СОЛИ (естественной или искусственной). Оба этих слабительных принимаются перед ужином за 1 час до еды, 1 чайную ложку растворив в половине стакана воды.

Целесообразно также при аллергических заболеваниях применять желчегонные, мочегонные, отхаркивающие. В своем справочнике М. Д. Машковский (1985) приводит рекомендации о применении верошпирона при инфекционно-аллергической бронхиальной астме, особенно в сочетании с правожелудочковой недостаточностью. СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон, альдактон) применяется по 0,1-0,2 г (4-8 таблеток) 2-4 раза в день. Из желчегонных мы предпочитаем НИКОДИН (гидроксиметилникотинамид) по 0,5-1,0 г (1-2 таблетки) 3 раза в день за полчаса до еды, запивая половиной стакана воды. Помимо желчегонного у никодина выражен противовоспалительный эффект и он обладает гепатопротективными свойствами. Из отхаркивающих мы рекомендуем СИНУПРЕТ, обладающий отхаркивающим, секретолитическим, противовоспалительным и противовирусным эффектами. Назначается по 2 драже или 50 капель 3 раза в день. Очень неплох АМБРОКСОЛ: снижает вязкость секрета, стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, улучшает мукоцилиарный транспорт; назначение возможно в виде таблеток, капсул, ингаляций, инъекций. Назначают 2-3 дня по 1 таблетке 3 раза в день, затем по 0,5 таблетки 3 раза в день.

При тяжелом течении аллергических заболеваний, а также в случае их рефрактерности к терапии мы рекомендуем применение ГЕМОСОРБЦИИ, ПЛАЗМАФЕРЕЗА, ЛИМФОСОРБЦИИ. При этом, мы рассматриваем эти методы не как самостоятельно лечебные, а как методы, создающие оптимальные условия для последующей комплексной терапии аллергических заболеваний. Особенно показана гемосорбция при исходно высоких уровнях иммуноглобулинов (IgA, IgE). Нами установлено, что клинический эффект гемосорбции при бронхиальной астме наиболее выражен при высоких цифрах этих иммуноглобулинов и сопровождается их нормализацией, но в течение месяца после гемосорбции иммуноглобулины вновь возвращаются на свои исходные значения, поэтому мы не рекомендуем подряд несколько сеансов гемосорбции, но считаем наиболее оправданным это выигранное время использовать для максимально активной комплексной терапии.

4.2 Лечение аллергических заболевание на основе ГНТ

Базис лечения этой группы аллергических заболеваний составляют общие принципы только что описанные. Дополнительно к ним выделяют воздействие на иммунологическую стадию ГНТ или анти-IgE-терапия, воздействие на патохимическую стадию и воздействие на патофизиологическую стадию ГНТ. Вместе с тем, каждый лечащий врач должен совершенно четко представлять, что только воздействие на иммунологическую, патохимическую или патофизиологическую стадии самостоятельного лечебного эффекта не имеет и это воздействие должно применяться только в комплексе с описанными ранее общими принципами терапии аллергических заболеваний. Самостоятельное значение воздействие на эти стадии играет роль только в случае необходимости снятия острых явления, и облегчить состояние больного на время лечения.

4.2.1 Воздействие на иммунологическую стадию ГНТ

Основные усилия лечащего врача должны быть направлены на снижение продукции IgE и увеличение синтеза IgG и IgA.

4.2.1.1 Угнетение продукции IgE

С учетом ранее описанных механизмов гиперпродукции IgE при ГНТ, оптимальным было бы иметь в руках препараты, так называемой "точечной иммунокоррекции" - способствующих селективному повышению или понижению уровня конкретных цитокинов или иммунокомпетентных клеток и ориентирующих дифференциацию наивных хелперов в сторону Тх1. Для угнетения продукции IgE в связи с преобладанием Тх1 необходимо увеличение популяции CD8 клеток, снижение CD23, увеличение уровня ИЛ-2, ИЛ-12, ИФ-гамма, ФНО, ГМ-КСФ; снижение уровня ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10.

В настоящее время этим арсеналом практическая медицина не располагает, однако есть ряд иммунотропных препаратов, которые своим спектром действия захватывают клетки и цитокины, участвующие в гиперпродукции IgE и ориентации дифференцировки наивных хелперов в сторону Тх1. Эти препараты могут и должны быть использованы в комплексном лечении аллергических заболеваний на основе ГНТ, поскольку они позволяют воздействовать на иммунологическую стадию ГНТ и значительно уменьшают вероятность развития последующих стадий.

К препаратам способствующим угнетению продукции IgE за счет сдвига дифференциации наивных хелперов в сторону Тх1 можно отнести следующие: ликопид, циклоферон, амиксин, препараты эхинацеи. Дополнительно, в зависимости от клинических данных и характера изменений иммунограммы, с этой целью могут назначаться препараты тимуса, полиоксидоний и тонзильгон.

ЛИКОПИД - активирует макрофаги-моноциты, повышает синтез ИЛ-1, ФНО, гамма-интерферона; применяется по 1 мг (1 таблетка) под язык 2 раза в день, курс лечения 10 дней. Ликопид практически не имеет побочных эффектов.

ЦИКЛОФЕРОН - стимулирует продукцию альфа-, бета- и гамма-интерферона; рост числа CD4 и CD8 клеток, обладает противовоспалительным и противовирусным эффектами, отличается низкой токсичностью, не кумулирует: применяется 0,3-0,6 г (в таблетке 0,15 г) за полчаса до еды 1 раз в сутки по схеме (дни) 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23-26-29. Препарат также можно вводить внутримышечно и внутривенно.

АМИКСИН (тилорон)- индуцирует образование интерферонов, в том числе гамма-интерфрона, повышает продукцию IgA, IgG, IgM; нормализует соотношение супрессорных и хелперных субпопуляций Т-лимфоцитов, обладает противовирусным эффектом, повышает общий тонус; применяется 0,125-0,25 г

1 раз в сутки (в таблетке 0,125 г) два дня подряд, а затем через 48 часов еще 1-4 недели. Препарат не применяется в возрасте до 14 лет.

ПРЕПАРАТЫ ЭХИНАЦЕИ (Echinacea purpurea, pallida, angustifolia) - активируют макрофагальное звено, усиливает выделение ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерферонов альфа и гамма; обладают противовирусной и антибактериальной активностью. Наиболее доступен препарат ИММУНАЛ (содержит сок эхинацеи

пурпурной) - применяется по 20 капель 3 раза в день, продолжительность курса лечения не менее 1 и не более 8 недель. Препараты эхинацеи противопоказаны при туберкулезе, ВИЧ-инфекции, рассеянном склерозе, аутоиммунных заболеваниях.

ПОЛИОКСИДОНИЙ - может одновременно влиять на иммунологическую и патохимическую стадии ГНТ. Воздействие на иммунологическую стадию связано с усилением продукции цитокинов и антителообразования; воздействие на патохимическую стадию связано с повышением устойчивости клеточных мембран к цитотоксическим воздействиям. Препарат применяется внутримышечно, внутривенно и ректально по 6 мг 1 раз в день три дня подряд, затем через день еще 5-10 дней. Полиоксидоний обладает также дезинтоксикационным эффектом.

ПРЕПАРАТЫ ТИМУСА (тактивин, тимоген и др.) при аллергических заболеваниях назначаются при лабораторно подтвержденном снижении CD8 клеток. Для получения максимального эффекта рекомендуется за 7-14 дней до применения препаратов тимуса назначать стимуляторы лейкопоеза (нуклеинат натрия, метилурацил и др.). ТИМОГЕН назначается внутримышечно по 100 мг 1 раз в сутки 3-10 дней в вечернее время (17-19 часов).

ТОНЗИЛЬГОН - комплексный препарат из лекарственных растений и трав, повышает фагоцитарную активность макрофагов, продукцию интерферонов, снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек слизистых. Фактически тонзильгон воздействует на иммунологическую (продукция интерферонов) и патофизиологическую (уменьшение отека) стадии ГНТ. Помимо этого, тонзильгон обладает противовоспалительным, противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Применяется по 25 капель или 2 драже 5-6 раз в сутки при острой стадии заболевания и 3 раза в день для стабилизации эффекта еще 2-3 недели.

4.2.1.2 Увеличение продукции IgG и IgA

Ранее отмечалось, что IgE и IgG одинаково специфичны по отношению к вызвавшему их продукцию антигена (аллергену). В связи с этим, избыток IgE и преимущественная связь их с антигеном будет ориентировать иммунный ответ в сторону ГНТ; при доминировании IgG и преимущественной связи с ними антигена произойдет типичный гуморальный иммунный ответ. В силу этих причин, наряду с попытками угнетения синтеза IgE, одним из направлений патогенетической терапии аллергических заболеваний является увеличение продукции специфичных к данному аллергену IgG, которые, конкурируя с IgE за аллерген и преимущественно связывая его (блокирующие антитела) уменьшат или даже снимут клинические проявления аллергических заболеваний на основе ГНТ. Относительно IgA ранее было отмечено их антагонистическое взаимоотношение с IgE.

Такой вариант патогенетической терапии аллергических заболеваний существует и называется специфической иммунотерапией (СИТ) или десенсибилизацией. Вместе с тем, механизмы лечебного действия СИТ до конца не изучены, поскольку наряду с IgG блокадой здесь возможно развитие иммунологической толерантности, увеличения синтеза IgA, снижение способности базофилов и тучных клеток к дегрануляции, снижение пролиферативной и секреторной активности Т-лимфоцитов и др.

Считаем возможным не приводить детальное описание методики проведения СИТ, поскольку она должна реализоваться только специалистом (аллерголог-иммунолог) при наличии соответствующих условий, описанных в разделе этиологической диагностики аллергических заболеваний, однако следует фиксировать внимание на ряде положений и условий, которые врачу общей практики необходимо знать.

Основными показаниями для проведения СИТ являются: поллинозы, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма, инсектная аллергия. Проведение СИТ возможно лишь при четко доказанной причинной значимости конкретных аллергенов и невозможности их устранения из окружающей больного среды, а также в случаях неэффективного медикаментозного лечения. СИТ проводится только в период ремиссии.

Противопоказаниями для проведения СИТ являются: коллагенозы, туберкулез в активной стадии; почечная, печеночная и сердечная недостаточность; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический васкулит, психические заболевания, присоединение к аллергическому заболеванию инфекционного процесса.

СИТ - это длительное лечение и клинический эффект начинает проявляться только через 3-6 месяцев от начала лечения. Существуют предсезонный и круглогодичный варианты СИТ. Предсезонный вариант реализуется у больных поллинозами и начинается не позднее 3-х месяцев до начала цветения растений. В сезон цветения СИТ прекращается из-за риска возникновения системных аллергических реакций и возобновляется на следующий год. Круглогодичная СИТ применяется при аллергических заболеваниях не связанных с цветением растений, проводится до достижения максимально переносимой дозы аллергена с последующим постоянным введением поддерживающей дозы не реже одного раза в месяц.

При назначении СИТ следует учитывать и то обстоятельство, что

нередко после хорошего клинического эффекта может наступить резкое ухудшение в связи с расширением спектра сенсибилизации, поэтому СИТ ни в коей мере нельзя рассматривать как самостоятельный метод лечения аллергических заболеваний, а только как один из компонентов комплексной терапии. Мы считаем, что показания для СИТ, трудоемкой и обременительной для больного методики, будут сужаться по мере углубления знаний о патогенезе аллергических заболеваний и расширения спектра препаратов для патогенетической фармакотерапии.

Необходимо также помнить о том, что поскольку СИТ предполагает целенаправленное увеличение синтеза иммуноглобулинов, для получения максимального эффекта СИТ необходимо создание ряда условий обеспечивающих оптимальную реализацию этой задачи. Они следующие: полноценное белковое питание, активация метаболизма и стимуляция Б-клеточного звена иммунной системы.

Не менее чем за две недели до начала СИТ больному необходимо обеспечить усиленное и полноценное белковое питание в сочетании с умеренными анаболиками, например, оротатом калия. Одновременно с началом СИТ рекомендуется применение миелопида (старое название Б-активин).

ОРОТАТ КАЛИЯ (оротовая кислота) - обладает анаболическим и стимулирующим регенерацию действием, обеспечивая синтез пиримидиновых нуклеотидов входящих в состав нуклеиновых кислот, участвующих в образовании белковых молекул. Оротат калия назначается взрослым 0,5-1,0 г (детям 0,25 - 0,3 г) 2-3 раза в день за 1 час до еды. Из побочных эффектов возможны диспепсические расстройства и аллергические реакции.

МИЕЛОПИД - стимулирует антителообразование; обладает нейротропной активностью (в частности, анальгезирующим эффектом), иммунокорригирующим и противоопухолевым действием, стимулирует функциональную активность макрофагов и клеточную дифференцировку. Миелопид назначается по 3-6 мг 1 раз в сутки подкожно, 5 инъекций ежедневно или через день.

4.2.2 Воздействие на биологически акимвные вещества

Еще раз следует подчеркнуть, что воздействие на патохимическую стадию, в основе которого нейтрализация эффектов БАВ, не имеет самостоятельного значения в лечении аллергических заболеваний и должно применяться лишь для купирования острой стадии аллергических заболеваний с целью выигрыша времени и создания условий для комплексного лечения. Следующее условие - воздействие на патохимическую стадию должно применяться только в случае доминирования ГНТ в патогенезе данного аллергического заболевания.

Среди препаратов, воздействующих на патохимическую стадию, наибольшее распространение получили антигистаминные препараты. Теоретически блокировать эффекты гистамина можно следующими путями: 1) ингибировать биосинтез гистамина через угнетение фермента гистидиндекарбоксилазы, 2) стимулировать его деградацию через активацию ферментов гистаминазы, метилтрансферазы и моноаминоксидазы, 3) ингибировать его высвобождение, 4) блокировать доступ гистамина к его рецепторам (И. В. Сергеев, Н. Л. Шимановский, 1982). Однако в настоящее время в клинической практике в основном используются препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы и доступ к ним, в связи с этим, гистамина. Существуют блокаторы Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов у практических врачей более известны как антигистаминные препараты; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - как противоязвенные, поскольку они очень активны в отношении секреции соляной кислоты желудком. Однако такой подход не совсем правильный, поскольку через Н2-гистаминовые рецепторы осуществляются механизмы иммунорегуляции и, прежде всего, активация супрессорной активности Т-лимфоцитов. Наряду с этим, воздействие на Н2-рецепторы ингибирует цитотоксическую и хелперную активность Т-лимфоцитов, угнетает выброс БАВ из тучных клеток и базофилов, лизосомных ферментов нейтрофилов и др. Ранее повышенную проницаемость капилляров связывали с активацией Н1-гистминовых рецепторов, однако позже было установлено, что эффект повышенной проницаемости капилляров можно устранить только с помощью блокаторов Н1- и Н2-гистминовых рецепторов.

Таким образом, наиболее оправданным является сочетанное применение блокаторов Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Они подразделяются на блокаторы первого поколения и второго поколения. Основное отличие их заключается в том, что блокаторы первого поколения обладают снотворным и М-холинблокирующим эффектами (повышение внутриглазного давления, расширение зрачка, снижение секреции желез, тахикардия, гипертензивный эффект, снижают тонус и перистальтику кишечника, расслабляют мочевой пузырь и др.). Помимо описанных возможен еще ряд побочных эффектов блокаторов первого поколения: эпилептические припадки, особенно у больных с очаговыми поражениями головного мозга; тошнота, рвота, аллергические реакции, слабость, снижение внимания, нарушение координации, головокружение, головная боль и др. Наиболее часто из первого поколения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов применяются: ДИМЕДРОЛ (дифенгидрамин), ПИПОЛЬФЕН (прометазин), СУПРАСТИН (хлорпирамин), ТАВЕГИЛ (клемастин, ривтагил), ПЕРИТОЛ (ципрогептадин), ДИМЕБОН, ДИМЕТИНДЕН, АКРИВАСТИН, ТРАНИЛАСТ, ФЕНСПИРИД (эреспал), ДИАЗОЛИН (мебгидролин).

В отличие от блокаторов первого поколения, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения не вызывают сонливости и не обладают М-холинблокирующим эффектом. Однако это не значит, что они не обладают побочными эффектами. Достаточно перечислить побочные эффекты лоратадина (кларитин, кларотадин) значительная часть которых в большей или меньшей степени присуща и другим блокаторам второго поколения, чтобы желание назначать их повсеместно явно снизилось: ангионевротический отек, боль в спине, астения, нарушения зрения, боль в груди, глазах, ушах; лихорадка, судороги икроножных мышц, озноб, инфекции верхних дыхательных путей, увеличение массы тела, нарушение слезоотделения и саливации, потливость, жажда, гипертензия-гипотензия, сердцебиение, головная боль, утомляемость, возбудимость, гиперкинезия, парастезия, тремор, головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, изменение вкуса, анорексия, запор-понос, диспепсия, гастрит, метеоризм, зубная боль, амнезия, беспокойство, депрессия, бессонница, снижение либидо, бронхоспазм, изменение цвета мочи, дисменоррея, меноррагия, вагинит, боль в молочных железах, артральгии, миальгия, дерматит, фотосенсибилизация, зуд, крапивница и др. Из блокаторов второго поколения чаще применяются следующие: ЛОРАТАДИН (кларитин, кларотадин), ЦЕТИРИЗИН (цетрин), ТЕРФЕНАДИН, ФЕКСОФЕНАДИН, АСТЕМИЗОЛ (гисталонг, стемиз), АЗЕЛАСТИН (аллергодил).

Еще раз следует подчеркнуть необходимость применения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов только для снятия острых проявления аллергических заболеваний, короткими курсами (не более 7 дней) и только при доминировании в патогенезе данного аллергического заболевания ГНТ.

Относительно необходимости коротких курсов мы владеем экспериментальными данными, установившими наличие кровоизлияний и ателектазов в легких, кровоизлияний в паренхиму печени при введении крысам блокаторов гистаминовых рецепторов свыше 7 дней. Не исключено, что в условиях блокады гистаминочувствительных рецепторов и отсутствия влияния на образование (гистидиндекарбоксилаза) и деградацию (гистаминаза) гистамина, накопление гистамина в этих условиях может вызвать самостоятельный повреждающий эффект у человека, подобный полученному в эксперименте. Поэтому мы настаиваем на краткосрочности применения блокаторов гистаминовых рецепторов, только для купирования острых проявлений и ни коей мере не использовать их для базисного лечения. Антигистаминные препараты - это лишь эпизод в лечении, но не лечение.

При необходимости назначения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов лучше использовать те из них, которые одновременно блокируют рецепторы и к другим БАВ. Очень интересен в этом плане препарат фенспирид (эреспал), который наряду с антигистаминной активностью блокирует антисеротониновые и антибрадикининовые рецепторы, снижает продукцию провоспалительных цитокинов и дериватов арахидоновой кислоты. Ципрогептадин обладает антисеротониновой и антибрадикининовой активностью. Димебон и диметинден обладают антисеротониновой и антибрадикининовой активностью соответственно.