Критические периоды развития. Причины тератогенеза

Если у плода диагностирован порок развития ЦНС, беременной подробно рассказывают о характере и особенностях заболевания. Проводят следующие мероприятия. Профилактика и лечение нейроинфекции. Лечение двигательных расстройств, недержания мочи и кала. Предупреждение отставания ребенка в развитии. По возможности хирургическое лечение порока и гидроцефалии (включая шунтирование СМЖ). Назначают консультации детского невропатолога, нейрохирурга и неонатолога. Родоразрешают путем кесарева сечения. Если порок диагностирован до достижения плодом жизнеспособности, показано прерывание беременности.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца нередко сочетаются с другими пороками развития.

Сопутствующие грубые пороки развития имеются у каждого четвертого ребенка с врожденным пороком сердца.

У детей с врожденными пороками сердца в 10 раз повышена распространенность других пороков развития.

Распространенность врожденных пороков сердца у новорожденных составляет 0,5--1%. 15% случаев смерти детей в возрасте до года обусловлено врожденными пороками сердца.

Генетические факторы:

1. Хромосомные аномалии, преимущественно трисомии.

2. Моногенные болезни с аутосомно-доминантным и рецессивным наследованием, сцепленным с X-хромосомой.

2% всех врожденных пороков сердца связано с факторами внешней среды. К ним, в частности, относятся вирус краснухи, а также такие средства, как алкоголь, триметадион и лития карбонат.

Заболевания матери, повышающие риск врожденных пороков сердца у плода:

а) Декомпенсированный сахарный диабет

б) СКВ

в) Фенилкетонурия

г) Врожденные пороки сердца

В 90% случаев врожденные пороки сердца обусловлены несколькими факторами.

Факторы, влияющие на генетический риск:.

1. Тяжесть и характер поражения.

2. Распространенность заболевания в семье.

3. Степень родства с больным членом семьи.

4. Сопутствующие пороки развития.

Если у плода диагностирован врожденный порок сердца, беременной подробно рассказывают о характере и особенностях заболевания. Учитывают следующие факторы:

- Возможность хирургического лечения порока.

- Возможность медикаментозного лечения.

Назначают консультацию детского кардиолога.

Расщелина губы (изолированная или в сочетании с расщелиной неба)

Распространенность 1 на 1000 родов. Причину удается установить только в 15% случаев.

Генетические факторы:

1. Хромосомные аномалии, преимущественно трисомии.

2. Амниотические перетяжки.

3. Расщелины губы и неба наблюдаются примерно при 150 наследственных синдромах.

В 80 случаях это моногенные болезни с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типами наследования.

Экзогенные факторы:

1. Алкоголь.

2. Фенитоин.

3. Триметадион и параметадион.

4. Метотрексат.

5. Заболевания матери -- инсулинозависимый сахарный диабет.

Факторы, влияющие на генетический риск:

1. Сопутствующие пороки развития.

2. Тип расщелины.

3. Тяжесть поражения (односторонняя или двусторонняя расщелина губы, наличие или отсутствие расщелины неба).

4. Распространенность заболевания в семье.

5. Степень родства с больным членом семьи.

УЗИ плода. При выявлении порока назначают консультацию детского хирурга, а также отоларинголога (у ребенка возможно нарушение слуха) и специалиста по вопросам вскармливания.

Поскольку у беременных нередко развивается чувство страха и вины, им требуется психологическая поддержка.

Врожденная косолапость (pes equinovarus congenitalis) обычно связана с контрактурами мышц и смещением костей стопы. Реже встречаются атипичные формы заболевания, возникающие вследствие амниотических перетяжек, недоразвития мышц и костей стопы.

Распространенность составляет 1--4 на 1000 родов.

Причину заболевания удается выявить в 25--40% случаев. Чаще всего это нервно-мышечные заболевания, сдавление плода в матке, а также позвоночная расщелина.

У мужчин наблюдается в два раза чаще, чем у женщин.

Генетический риск зависит от сопутствующих пороков развития и причины заболевания. Если мужчина страдает врожденной косолапостью (без сопутствующих пороков), риск заболевания сибсов и детей составляет около 3%. Если больна женщина, риск для сибсов составляет около 5%, а для детей -- 3%.

Диафрагмальная грыжа формируется в результате перемещения органов брюшной полости (желудка, тонкой кишки, реже печени) в грудную полость через врожденный дефект диафрагмы.

Заболевание нередко сочетается с многоводием.

Может наследоваться по аутосомно-рецессивному типу, чаще носит спорадический характер.

Повторный риск составляет 1--2%. Диафрагмальная грыжа чаще встречается у мужчин.

При многоводии, выраженном смещении органов (со сдавлением легких) и развитии асфиксии после рождения прогноз для новорожденного неблагоприятный.

Врожденный вывих бедра -- один из наиболее частых пороков развития.

Распространенность составляет 1 на 7000 родов и существенно отличается в разных этнических группах: наименьшая -- у коренных жителей Азии и Африки, наибольшая -- у североамериканских индейцев.

У женщин наблюдается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

При тазовом предлежании риск этого порока развития повышается в 10--15 раз.

Если больна женщина, риск для родных братьев составляет 3--4%, а для сестер -- 10%. Если болен мужчина, риск несколько выше. Если порок наблюдался и у родителей, и у детей, генетический риск возрастает до 10--15%.

Пороки развития ЖКТ

Стеноз привратника

Распространенность заболевания среди мужчин составляет 5:1000. Мужчины страдают в 5 раз чаще, чем женщины. Если болен мужчина, риск заболевания для его сестер и дочерей составляет 2--3%, а для братьев и сыновей -- 5--6%. Если больна женщина, для родственников первой степени риск значительно выше: 7% для женщин и 17--20% для мужчин.

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Считается полигенной болезнью, хотя описаны случаи наследования по аутосомно-рецессивному типу. Часто сочетается с синдромом Дауна и многоводием. Если в семье болен один ребенок, генетический риск для его сибса составляет 2--5%, если больны двое детей, риск возрастает до 25%. При этом часто наблюдается аутосомно-рецессивное наследование.

Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки)

Мужчины страдают в 3--5 раз чаще, чем женщины.

Если болен мужчина, генетический риск для будущего ребенка составляет 1%, если женщина -- риск возрастает до 12%.

Генетический риск зависит от длины пораженного участка кишки у больного.

Атрезия пищевода

Распространенность заболевания составляет примерно 1 на 3000 родов.

Атрезия пищевода бывает изолированной либо сочетается с трахеопищеводным свищом.

Дефекты пищевода наблюдаются при синдроме VATER (по первым буквам следующих слов: Vertebral defects -- пороки развития позвоночника, Anal atresia -- атрезия заднего прохода, TracheoEsophageal fistula -- трахеопищеводный свищ, Radial dysplasia -- дисплазия лучевой кости, Renal malformations -- пороки развития почек), а также синдроме VACTERL, включающем еще большее количество аномалий (вдобавок к вышеперечисленному: Cardiac defects -- пороки сердца и Limb anomalies -- пороки развития конечностей).

Генетический риск зависит от наличия сопутствующих пороков развития.

Атрезия заднего прохода

Генетический риск составляет 2--5%.

Атрезия заднего прохода наблюдается при синдроме кошачьего глаза и синдромах VATER и VACTERL, реже -- при трисомии по 18-й хромосоме.

Пороки развития передней брюшной стенки:

Незаращение передней брюшной стенки

Редко сочетается с другими пороками развития. Возможно, обусловлено поражением сосудов передней брюшной стенки. Представляет собой дефект брюшной стенки, прикрытый брюшиной или амнионом, расположенный справа от пупочного кольца и не захватывающий пуповину.

Для диагностики используют УЗИ и определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери.

Редко связан с моногенной болезнью или хромосомными аномалиями. Цитогенетический анализ клеток плода (получают путем амниоцентеза) показан только при выявлении сопутствующих пороков развития.

Грыжа пупочного канатика развивается вследствие того, что петли кишечника к 12-й неделе внутриутробного развития не заходят в брюшную полость. Дефект передней брюшной стенки прикрыт только брюшиной.

При изолированном пороке генетический риск составляет 1--2%.

В 25--30% случаев грыжа пупочного канатика сочетается с трисомией по 18-й или 21-й хромосомам (синдромы Эдвардса и Дауна). Для подтверждения диагноза используют амниоцентез, исследование ворсин хориона и кордоцентез.

Грыжа пупочного канатика наблюдается при синдроме Беквита--Видемана, в 8% случаев сочетается с врожденными пороками сердца.

Для диагностики используют УЗИ и определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери.

Если у плода выявлен порок развития, поддающийся хирургическому лечению, для решения вопроса о ведении беременности, родов и лечении новорожденного приглашают детского хирурга, детского нейрохирурга, детского невропатолога, генетика, неонатолога и специалиста по биоэтике.

Тератогенные факторы

Тератогенные факторы распространены достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименования каких-либо лекарственных средств. 10--20% беременных в США употребляют наркотики. Кроме того, беременные в быту и на работе нередко контактируют с разными вредными веществами.

На основании рекомендаций FDA выделяют следующие категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности.

Категория A. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, -- хлорид калия.

Категория B. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, -- инсулин.

Категория C. У животных выявлено тератогенное действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, -- изониазид.

Категория D. Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, -- диазепам.

Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, -- изотретиноин.

Список использованной литературы:

1. Бекман Д. A., Брент Р.Л. Механизм тератогенезиса. - М.: «Медицина», 1992

2. Шепард T. H. «Каталог тератогенных факторов», 1992

3. Физиология развития ребенка / Под ред. В.И.Козлова и Д.А.Фарбер. - М.: Просвещение, 1983

4. Давыдов И.О., Кальпунов Г.С. Критические периоды развития. - Спб.: «Феникс», 2004

5. Большая медицинская энциклопедия, т.2, изд. «Юный медик», 1998

6. Горенов А.В. Основные пороки развития плода. - М.: «АстраМед», 2001

7. Ленгмур Т.С., Саприконова С.Я. Курс эмбриологии, гистологии. - М.: «Медицина», 1995