2

Открытые переломы

Общие сведения

Открытый перелом кости принципиально отличается от закрытого тем, что ему сопутствует рана, которая, как правило, служит входными воротами для проникновения инфекции в зону перелома. Исходя из этого, большинство травматологов и хирургов относят к открытым только такие переломы, при которых отломки вследствие повреждения кожи и глубоких слоев мягких тканей непосредственно сообщаются с внешней средой. Другие считают открытыми все переломы, при которых рана расположена на уровне перелома вне зависимости от ее глубины. Несомненно, если отломки кости покрыты слоем неповрежденных мышц, то опасность инфицирования зоны перелома кости меньше, чем в тех случаях, когда рана непосредственно проникает до кости и имеется прямая связь между зоной повреждения кости и внешней средой. Однако такой перелом с расположенной на его уровне раной, не проникающей до кости, все же нельзя относить к закрытым, так как в этих случаях микробы из раны могут распространяться вглубь мягких тканей, и имеется угроза инфицирования зоны перелома.

Третья, небольшая, группа травматологов и хирургов считают открытыми переломы не только с локализацией раны на уровне перелома, но и с расположением ее в пределах поврежденного сегмента конечности (бедро, голень, плечо и предплечье) и, во всяком случае, близко к уровню перелома. Хотя и при этих переломах существует некоторая опасность проникновения инфекции в зону перелома, все же практически следует относить такие переломы к закрытым, так как вероятность инфицирования зоны перелома относительно невелика, а сама первичная хирургическая обработка раны не связана с иссечением мягких тканей в зоне перелома и ничем не отличается от иссечения мягких тканей раны любой иной локализации. Таким образом, к открытым относятся такие переломы, при которых над зоной перелома располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков. Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы, локализации и вида перелома, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия, сосуды, нервы и другие структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее и ряда других моментов. По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей можно разделить на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и эпиметафизарные. Метафизарные переломы являются околосуставными, а эпифизарные и эпиметафизарные - внутрисуставными. Такое деление носит условный характер, так как плоскость перелома и трещины при метафизарных и диафизарных переломах иногда могут также проникать в сустав. Течение открытых диафизарных околосуставных и внутрисуставных переломов имеет свои особенности, которые в основном определяются анатомическим строением этих областей, их биологической структурой, реактивностью зоны повреждения на травму и инфекцию и т. д.

Что касается видов перелома самой кости, то при идентичности механизма они имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах: поперечные, косые, винтообразные, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные, двойные, продольные, Т-образные, U-образные, клиновидные и т. п. Помимо этих основных видов переломов, в результате взаимодействия разных сил могут возникать нетипичные переломы.

Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома, которые определяются механизмом травмы. Чаще всего раны возникают при прямом или непосредственном воздействии силы на кожу и подлежащие мягкие ткани. В зависимости от величины силы, продолжительности действия и площади приложения ее в зоне перелома кожа и подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, мышцы и др.) на большем или меньшем протяжении страдают (ушибленные, рваные, раздавленные и размозженные повреждения) и в связи с этим в большей или меньшей степени теряют жизнеспособность.

В связи с разной величиной кожной раны и повреждения подлежащих мягких тканей в одних случаях сломанная кость может быть обнажена на большом протяжении, в других - на ограниченном участке иногда в ране виден лишь острый конец отломка или кость из-за глубины раны совсем не видна.

Кожная рана и зона повреждения подлежащих мягких тканей при открытых переломах бывают различными. Следует иметь в виду, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Как правило, загрязнение тканей и инфицирование мягких тканей при средних и в особенности небольших ранах меньше, чем при обширных повреждениях. При открытых переломах, возникающих в результате прокола или прорыва кожи острым костным отломком изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чем при открытых переломах, возникающих при прямой травме извне. Опасность развития инфекции при проколе мягких тканей и кожи изнутри сравнительно невелика. Такие "точечные" и небольшие раны обычно покрываются корочкой, предохраняющей от проникновения инфекции, и заживают. Течение и заживление самого перелома в этих случаях мало или совсем не отличаются от течения и сращения закрытых переломов. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность значительного микробного загрязнения и развития тяжелой инфекции. В некоторых случаях первоначально закрытый перелом, возникающий под влиянием прямой травмы, превращается в открытый не сразу, а вторично, спустя несколько дней (вторично открытые переломы). Под влиянием прямого насилия кожа в момент травмы может остаться целой, однако питание ее нарушается и впоследствии может развиться некроз. Постепенно этот участок кожи отторгается и обнажается кость. Часто до отторжения кожи под ней успевает развиться грануляционная ткань, которая защищает зону перелома от инфицирования. Поздний некроз кожи и превращение закрытого перелома в открытый наблюдаются также иногда под влиянием давления изнутри конца смещенного и направленного отломка. В этих случаях тяжелая инфекция развивается реже. Наиболее часто некроз кожи возникает на голени. Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах костей нижних конечностей большая, чем при открытых переломах верхней конечности. Это находит объяснение в том, что на нижней конечности имеется большой массив мышц, кожа более загрязнена и большая вероятность инфицирования и загрязнения раны почвой. Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны. Так, например, ушибленные раны на передней поверхности голени чаще, чем раны, расположенные на задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и т. п. Кроме того, как уже было сказано, существенное значение для течения диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов имеют анатомические и биологические особенности области перелома. Бактериологическое исследование ран при свежих открытых переломах показывает, что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов (стафилококки, стрептококки, анаэробная флора, кишечная и синегнойная палочки и др.).

Однако следует иметь в виду, что первичное микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с инфекцией и не следует ставить знак равенства между свежими открытыми переломами и открытыми переломами, осложненными гнойной, гнилостной или анаэробной инфекцией. Повторные посевы из ран после первичной хирургической обработки выявляют рост микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, открытые переломы протекают без осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры. Все это позволяет провести грань между свежими открытыми переломами, загрязненными микрофлорой, и открытыми переломами, осложненными инфекцией, для которых характерна соответствующая клиника.

Тяжелое течение открытого перелома возможно даже при небольших или маленьких ранах, подвергшихся первичному или вторичному микробному загрязнению, при отказе от первичной хирургической обработки раны. При этом могут возникнуть грозные осложнения - такие, как анаэробная инфекция, столбняк, сепсис или местная тяжелая инфекция. При открытых переломах в большинстве случаев повреждаются мелкие и средние кровеносные сосуды, что не нарушает общего кровоснабжения конечности. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, которое может повести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов. На течение открытого перелома, несомненно, оказывают влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота и т. п.). Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость больного, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительных процессов. Открытые переломы у пожилых людей, особенно с обширными рваными, ушибленными и размозженными ранами, протекают значительно тяжелее, чем у молодых. Открытые переломы многообразны по своим клиническим формам, и поэтому диагноз "открытый перелом" не дает истинного представления о тяжести травмы. Общепризнано, что нельзя ставить диагноз "термический ожог" без указания на степень его и площадь. Точно так же нельзя ограничиться диагнозом "открытый перелом" той или иной локализации без указания на его тип. В связи с этим возникает весьма существенный вопрос о классификации открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов. Конечно, никакая классификация не может учесть все моменты, отражающие тяжесть открытого перелома. Мы считаем, что в основу классификации должны быть положены наиболее важные и вместе с тем объективно учитываемые факторы, определяющие тип открытого перелома. Такими основными факторами являются локализация и вид перелома, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Нужно отметить, что именно последние признаки и заложены в само понятие "открытый перелом кости". Что касается ряда других факторов, то они, безусловно, влияют на течение открытого перелома и должны приниматься во внимание при лечении, однако не являются решающими в определении типа перелома. Даже такой важный момент, как загрязнение раны, не может служить критерием для определения типа открытого перелома. При осмотре и первичной хирургической обработке нельзя без дальнейшего бактериологического исследования определить вид микробов, степень бактериального загрязнения раны и вирулентность микроорганизмов. При этом профилактика раневой инфекции в большей степени зависит от обширности, тяжести повреждения мягких тканей, качества первичной хирургической обработки, сроков операции, т. е. от среды, в которую попадают бактерии, чем от самого микробного загрязнения раны.

Большой клинический опыт Центрального ордена Трудового Красного Знамени института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и собственные многолетние клинические наблюдения по лечению открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей позволили нам (А. В. Каллан, О. Н. Маркова, 1967) предложить классификацию открытых диафизарных переломов. Большой клинический опыт Центрального ордена Трудового Красного Знамени института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и собственные многолетние клинические наблюдения по лечению открытых диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей позволили нам (А. В. Каллан, О. Н. Маркова, 1967) предложить классификацию открытых диафизарных переломов. Она отличается от опубликованных ранее прежде всего тем, что учитывает характеристику повреждений кожи и всех подлежащих тканей, отражает одновременно повреждения магистральных сосудов, локализацию и характер перелома кости, т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и особенность открытого перелома, причем эти факторы поддаются объективной оценке. В классификации учитываются также локализация, уровень и вид перелома. Само собой разумеется, что для полной характеристики состояния больного после травмы в диагнозе должны быть указаны, помимо типа открытого перелома, и другие повреждения (закрытые переломы, множественные повреждения конечностей, позвоночника, таза, черепа, мозга, органов грудной и брюшной полостей и прочие повреждения); обязательны указания на степень шока, величину кровопотери и другие особенности, характеризующие общее состояние больного. В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры означают размеры раны: I - рана размером до 1,5 см; II - от 2 до 9 см; III - от 10 см и более. Буквы означают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей (,кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А-ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах .или ранах, возникающих от разрыва или лопания; Б--повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью "ли частично нарушена в ограниченной зоне; чаще всего это ушибленные или рваные раны; В-тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.

При открытых переломах типа IA, ПА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны возникают в результате лопания или разрыва мягких тканей при смещении отломков. В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений в этих случаях общее состояние больных после травмы удовлетворительное. Открытые переломы типа 1Б, 11Б, 111Б характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних сосудов. При отсутствии сопутствующих повреждений общее состояние больных удовлетворительное, реже - Средней тяжести, как исключение - тяжелое. Переломы типа IB, I1B, IIIB с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и. Б. Независимо от размеров кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Подлежащие мягкие ткани на обширном протяжении также размяты и размозжены. Зона подкожных повреждений мягких тканей, как правило, значительно больше кожной раны. К типу IIIB мы также относим открытые переломы с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- или мелкооскольчатые, двойные или на двух-трех уровнях со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее неисееченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены механизмом травмы, вызывающим сдавление тканей. При открытых переломах, в особенности типа11Б, I1B,111Б, IIIB, обнаженный конец кости иногда выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. Этот тип переломов следует относить к тяжелым. При открытых переломах типа 1Б и 1В из кожной раны часто выделяется струйкой кровянистая или кровянисто-сукровичная жидкость с примесью жира. М. В. Громов и С. Г. Гиршин (1971) выделяют в типе IIIB открытых переломов голени следующие подгруппы:

1) рана расположена по задней поверхности голени и дном ее является мышца;

2) рана расположена на передней поверхности голени, дном ее является поврежденная кость;

3) рана занимает 2/3 окружности голени;

4) циркулярная рана голени.

Хотя такое деление имеет определенное значение, мы не считаем выделение этих подгрупп обязательным; локализация и некоторые другие особенности раны должны получить отражение в описании местного статуса. Открытые переломы типа IB, IIB, IIIB часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое или очень тяжелое. При открытых диафизарных переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и. кости или повреждения магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают открытые переломы при повреждении1 артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах IV типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, кровопотеря велика почти во всех случаях развивается травматический шок. Открытые диафизарные переломы с разрывом магистральных артерий при колотых и ушибленных ранах наблюдаются редко. Решающее значение в судьбе конечности и течении открытого перелома имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждениях имеются прямые показания к - первичной ампутации конечности.

Предлагаемая классификация, с точки зрения, достаточно проста и удобна. Конечно, она, так же как и любая другая, имеет в известном смысле условное значение. Переломы одного и того же типа могут иметь определенные особенности, однако эта классификация позволяет практически уточнить диагноз открытого перелома, более правильно ставить показания к применению того или иного метода лечения, прогнозировать исход и провести дифференцированный анализ исходов лечения в зависимости от тяжести повреждений. Классификация может быть использована при открытых метафизарных и диафизарных переломах плечевой и бедренной костей, костей предплечья и голени. В диагнозе всегда нужно указать тип открытого перелома.

При открытых переломах оно представляет большие трудности. При этом ставятся задачи, в определенной степени связанные между собой; предупреждение развития инфекции; вправление и обездвижение отломков; создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков и восстановление функции конечности. Предупреждение раневой инфекции имеет первостепенное значение и обеспечивается тщательной первичной хирургической обработкой раны, созданием покоя путем обездвижения втравленных отломков и антибиотикотерапией. Если больной находится в шоке, операция обычно откладывается до выведения его из этого состояния. Лишь в тех случаях, когда интоксикация из размозженной конечности усугубляет тяжесть состояния, операция (обычно ампутация конечности) производится одновременно с противошоковыми мероприятиями. Первичная хирургическая обработка открытого перелома играет решающую роль в предупреждении развития инфекции и ставит целью путем тщательного иссечения всех мертвых, нежизнеспособных тканей превратить загрязненную рану мягких тканей и кости в чистую асептическую, а открытый перелом - в закрытый. К сожалению, практически этого не всегда можно достичь в полной мере по анатомическим, биологическим и оперативно-техничееким условиям. Основное значение первичной хирургической обработки заключается в том, что она позволяет устранить среду для развития микробов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. Тщательная первичная хирургическая обработка является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы, так как живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией. Развития инфекции при открытых диафизарных переломах можно избежать, если своевременно будут тщательно иссечены все поврежденные ткани, обеспечен хороший гемостаз, удалены инородные тела, рана зашита наглухо и отломки хорошо обездвижены. Однако не всегда тяжесть повреждения позволяет выполнить весь комплекс мер. Это сложная операция, требующая большой скрупулезности, знаний и опыта.

Сроки первичной хирургической обработки

В последние годы в связи с успехами антибиотикотерапии стали недооценивать значение ранней первичной хирургической обработки для исхода лечения. Такую точку зрения нельзя признать правильной. Чем меньше времени прошло с момента, травмы до первичной хирургической обработки ран, тем лучше прогноз. Нужно, стремиться, чтобы первичная обработка производилась в первые 6-8 ч после травмы. За это время инфекция не успевает еще проникнуть в глубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки первичной хирургической обработки до 48 ч и более. Причинами отсрочки первичной хирургической обработки могут быть травматический шок, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего при массивной кровопотере или множественной и сочетанной травме и позднее поступление в стационар.

Следует еще раз подчеркнуть, что и в настоящее время первичная хирургическая обработка является срочной операцией; поздняя обработка должна быть исключением, вызванным особыми обстоятельствами.

Вместе с тем нельзя не указать, что имеется иная точка зрения. "Отсроченная срочность". М. Iselin (1962) ввел этот термин, согласно которому у ряда тяжелобольных радикальная первичная хирургическая обработка открытых переломов в день травмы не производится. При поступлении рану очищают и иссекают только поврежденную кожу, после чего осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности и накладывают антисептическую повязку. Одновременно проводят общее лечение, направленное на борьбу с инфекцией и восстановление баланса крови, воды и белка; назначают болеутоляющие и успокаивающие средства. У части больных при такой тактике отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве, у других на 3-4-й день после травмы производят полное иссечение некротизировавшихся тканей, которые легко отличаются от жизнеспособной ткани. После такой обработки очаг перелома должен быть покрыт мигрирующим лоскутом на двух питающих ножках, но ни в коем случае не должна производиться пластика свободным трансплантатом. Что касается остеосинтеза, то в зависимости от расположения отломков и необходимости хирург может его применить либо заменить другим техническим методом (М. Iselin, 1962). Метод этот применяется автором главным образом при травме кисти.

Мытье и очистка кожи поврежденной конечности имеют существенное значение для предупреждения вторичного загрязнения раны. Рану предварительно покрывают многослойной стерильной марлевой салфеткой. Затем окружающую кожу тщательно моют жидким мылом и теплой водой или, раствором нашатыря с мылом; при этом пользоваться мягкой губкой, ватой или стерильной марлей. Мытье должно производиться осторожно, без толчков и энергичных растираний. Смывная жидкость не должна попадать в рану. А. Н. Сызганов и Г. К. Ткаченко(1959) предложили в нижний и верхний эпифизы поврежденной кости вводить инъекционные иглы, проникающие до костномозгового канала. Проксимальнее введенных игл на конечность накладывают артериальный жгут. Через введенные иглы шприцем вначале вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 40--100 мл 0,25% раствора новокаина с 150000- 200 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина. Достигается полное обезболивание всех тканей, расположенных дистальнее жгута. Рану промывают слабыми растворами антисептических веществ (хлор-амин, лактат зтакридина, фурацилин) и антибиотиков с помощью шприца Жане или специальным аппаратом. При этом раствор, вводится во все глубокие карманы раны под давлением с помощью тонких наконечников. После промывания размозженные ткани становятся более заметными, что в значительной степени облегчает их рассечение. После иссечения тканей рану снаружи повторно промывают под давлением. Затем производят внутрикостное промывание раны путем введения 100-300 мл 0,25% раствора новокаина с пенициллином и стрептомицином через иглы, ранее введенные в кости. Мы промываем рану при первичной хирургической обработке антисептическими жидкостями (лактат этакридина, хлорацид, хлорамин-, и др.), а также изотоническим растворам хлорида натрия или слабыми растворами новокаина с .антибиотиками.

Обезболивание. Первичную хирургическую обработку лучше производить под наркозом, особенно при тяжелых травмах с обширной зоной повреждения конечности. При отсутствии условий для проведения операций под наркозом первичную обработку осуществляют под внутрикостной анестезией, футлярной анестезией по методу Вишневского и под местной инфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина. При этом целесообразно в растворе новокаина развести по 200 000-300 000 ЕД пенициллина и стрептомицина.

Обескровливающий жгут при первичной хирургической обработке применять не следует, если к этому нет абсолютных показаний (сильное кровотечение). Можно согласиться с мнением, что наложение жгута создает удобства во время операции, но одновременно таит серьезные опасности, поэтому от наложения его по возможности следует воздержаться.