ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО ххх

Возраст 64 года Пол женский Отделение кардиологическое Палата 27 Номер ИБ 1905

Дата поступления в клинику:14.11.2006

Адрес п.Творогово

Диагноз:

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, II стадии, высокой степени риска, ухудшение.

Осложнения: Нет.

Сопутствующий диагноз: Нет.

Куратор: студент

6 курса 21 группы

лечебного факультета

Мельников И.Л.

Ярославль, 2006 год.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО ххх

2. Возраст 64 года

3. Социальное положение пенсионер

4. Адрес п.Творогово

5. Дата поступления в клинику:14.11.2006

6. Направлена: поликлиника №2.

7. Диагноз направившего учреждения: Гипертоническая болезнь II степени, ухудшение.

Диагноз:

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, II стадии, высокой степени риска, ухудшение.

Осложнения: Нет.

Сопутствующий: Нет.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

на головную боль в височно-затылочной области пульсирующего характера без иррадиации купирующаяся приёмом гипотензивных средств (капотен, энап);

на периодически возникающие колющие боли в области сердца не связанные с физической нагрузкой, без иррадиации, возникающие на высоте подъёма артериального давления и купирующиеся приемом гипотензивных препаратов;

мелькание «мушек» перед глазами, слабость, головокружение;

на повышение АД до 170/100 мм. рт. ст.;

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 1994 г., когда появились симптомы повышенного АД (головные боли в затылочной области не иррадиирующие, колющие боли в области сердца без иррадиации). В 1994 больная лечилась в стационаре, где ей был поставлен диагноз гипертоническая болезнь. Госпитализация длилась три недели. В 1999 году после ухудшения состояния вновь была госпитализированя в больницу. После госпитализации амбулаторное лечение не прекращала. Принимала капотен, энап.

Последнее ухудшение с начала ноября 2006: появились головные боли в затылочно-височном отделе, которые купировались приемом гипотензивных препаратов (энапа), колющие боли в сердце не связанные с физической нагрузкой на высоте подъёма АД и купирующиеся снижением АД гипотензивными средствами, повысилось артериальное давление до 170/110 мм. рт. ст., появились слабость, головокружения, «мелькания мушек» перед глазами. Амбулаторное лечение не было эффективным. 10.11.06 больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее на госпитализацию в кардиологическое отделение больницы им Семашко.

ANAMNESIS MORBI

Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРЗ, аппендицит (операция аппендэктомия в 1970 году). Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты, ВИЧ отрицает.

Аллергических реакций на медицинские препараты, пищевые продукты и прочие возможные аллергены не отмечает.

Наследственность: мать больной страдала гипертонической болезнью. Других тяжелых заболеваний у ближайших родственников не называет.

Гемотрансфузий не было. Операций не было.

Привычные интоксикации: не курит. Алкоголь не употребляет.

Стаж заболеваний: ИБС 5 лет. ГБ 2 года.

STATUS PRAESENS

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая.

Кожные покровы бледно-розовые. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность умеренная, эластичность снижена. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено.

Видимые слизистые бледно -розовые, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, места наибольшего отложения жира: живот, бедра, толщина кожной складки ниже угла лопатки 3 сантиметра. В нижних 2/3 обеих голеней имеются отеки, мягкой консистенции. Болезненность при пальпации и крепитация отсутствуют.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненные. Осиплости голоса нет.

Грудная клетка симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Ребра расположены горизонтально, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный, ЧДД - 22 в минуту. Одышки в покое нет. Дыхательные движения ритмичные.

Грудная клетка при пальпации безболезненна. Шум трения плевры не определяется.

При сравнительной перкуссии в нижних отделах обоих легких - притупление перкуторного звука

над другими областями грудной клетки выявляется ясный легочный звук одинаковый с обеих сторон.

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

Сердечно - сосудистая система

При исследовании сосудов видимой пульсации не выявлено. Артерии при пальпации эластичные. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохранена. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет. При аускультации яремной вены “ шум волчка ” не определяется. При осмотре вен нижних конечностей выявлен сетчатый венозный рисунок на латеральных поверхностях бедер и голеней с обеих сторон, змеевидная извитость подкожных вен, с мешковидным расширениями их просвета и образованием узлов. При пальпации вены безболезненны, гиперемии кожи над ними не отмечается.

При осмотре выпячивание в области сердца и видимая пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок на глаз не определяется, при пальпации локализован в пятом межреберьи на 2 см кнаружи от левой средино - ключичной линии, усиленный, умеренной резистентности, площадью 2 квадратных сантиметра.

Систолическое и диастолическое дрожание “кошачье мурлыкание” в области верхушки сердца, над аортой, над легочной артерией не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

Левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Верхняя - в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, аритмичны. Частота сердечных сокращений 110 в минуту, Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.

Артериальный пульс на лучевых артериях 98 в минуту, симметричный, аритмичный, высокого наполнения и напряжения. Дефицит пульса 12 уд. в мин.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях: систолическое - 180 мм. рт. ст., диастолическое - 110 мм. рт. ст. На нижних конечностях

Ортостатическая проба: в положении лежа АД 170/105 мм. рт. ст. ЧСС 103 уд в мин., в положении стоя АД 180/110 мм. рт. ст. ЧСС 110 уд в мин.,

Проба с физической нагрузкой

Система пищеварения.

Язык чистый, влажный, язв и трещин нет. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, чистые, влажные, безболезненные, без налетов и изъязвлений. Признаков кровоточивости, гнойных выделений нет. Зев, задняя стенка глотки, миндалины без изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут. Вокруг пупка красновато - синее пятно, диаметро 10 см и единичные уртикарные высыпания (со слов пациентки, образовавшиеся после п/к введения гепарина в переднюю брюшную стенку. Видимой перистальтики не выявлено. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки отсутствует.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.

Другие отделы кишечника не пальпируются.

Перкуссия живота:

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.

Шум плеска отсутствует.

Аускультация кишечника:

Выслушивается перистальтика кишечника.

Исследование печени:

Размеры печени по Курлову:

I. Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии - 12 см.

II. Малый прямой размер по передней срединной линии - 11 см.

III. Косой размер по краю реберной дуги -10 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, Край печение безболезненный, гладкий, эластичный. Желчный пузырь пальпируется по передней подмышечной линии размерами: длинна примерно 6 см, высота и ширина по 3 см, при пальпации безболезненный, в нем определяются камни. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные. .

Стул регулярный, безболезненный. Каловые массы оформленные, коричневого цвета.

Система мочеотделения.

Поясничная область без изменений. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. При поколачивании по левой реберной дуге пациентка отмечает возникновение тупой боли. При перкуссии мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Нервная система и органы чувств.

Интеллект сохранен, мышление логичное, память на события не нарушена. Обоняние, вкус, слух, зрение без изменений. Речевых расстройств нет. Движения координированы, в позе Ромберга устойчива. Дермографизм розовый.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови - исследовать красный и белый росток крови, выраженность воспалительного процесса, если таковой присутствует.

2. Общий анализ мочи - исследовать концентрационную и фильтрационную функцию почек.

3. Кровь на ВИЧ, Hbs, RW - для выявления инфекционных заболеваний.

4. Биохимический анализ крови:

· Сахар

· ПТИ

· Общий холестерин

· ТАГ

· Липидный спектр (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП)

· АСТ, АЛТ, ЛДГ

· Кардиоспецефические ферменты (КФК-МВ, тропонины I и T)

· Калий плазмы крови

· Мочевина

· Билирубин (общий, прямой, непрямой)

ПТИ - для оценки свертываемости крови (при стенокардии возможно его повышение), общий холестерин, ТАГ, липидный спектр (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП) - для оценки липидного обмена (возможно повышение ТАГ,общего холестерина, атерогенных фракций липопротеидов (ЛПОНП, ЛПНП), снижение антиатерогенных липопротеидов (ЛПВП)). АСТ, АЛТ, ЛДГ, кардиоспецефические ферменты (КФК-МВ, тропонины I и T) - для определения поражения миокарда (при стенокардии показатели не превышают нормы), калий плазмы - для определения электролитных нарушений (возможная причина аритмии)

5. ЭКГ - установить источник ритма, определить степень повреждения, его локализацию, определить характер нарушения ритма, установить возможное наличие гипертрофии миокарда (для ГБ характерно гипертрофия левого желудочка, отклонение ЭОС влево).

6. Эхо-КС - изучить размеры полостей, клапаны сердца, сократительную функцию (для ГБ характерно увеличение толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, повышение сердечного выброса)

7. Доплерэхокардиография - для оценки степени сужения просвета коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, выявления тромбов в венечных артериях, а также для решения вопроса о хирургическом лечении при дальнейшем неблагоприятном течении заболевания.

8. УЗДГ вертебробазилярных артерий, артерий ног, аорты - для определения атеросклеротического поражения сосудов.

9. Суточное мониторирование артериального давления - для исследования артериального давления в течение дня.

10. Исследование глазного дна - исследовать состояние сосудов глазного дна (при ГБ возможны изменения сосудов сетчатки: сужение просвета артериол, утолщение их стенки, уплотненные артериолы сдавливают вены (симптом Салюса-Гунна), мелкие и крупные кровоизлияния, отек сетчатки, с возможной её отслойкой )

11. Консультация невропатолога - оценить неврологический статус больного.

12. УЗИ ОБП - определить патологию органов брюшной полости (особенно почек, при патологии которых возможно развитие артериальной гипертензии).

13. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости - для выявления признаков застоя в малом кругу кровообращения и сопутствующей патологии, определение границ сердца.

14. Коронарография - для оценки кровоснабжения миокарда («золотой стандарт» при ИБС).

15. Электронно-лучевая томографиия с определением коронарного кальция (новейший метод диагностики ИБС).

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 16.11.06:

Эритроциты - 4,52 х 10¹² / л.(норма 3,7-4,8 х 10¹² / л)

Гемоглобин - 141 г/л (норма 120-140 г/л)

Гематокрит - 42,7 %((норма 40-48%)

Тромбоциты - 238 х 10³ / л (норма 180-320х10³ / л)

СОЭ - 9 мм/час. (норма 12-15мм/ч)

Лейкоциты - 4,8 х 10⁹ /л (норма 4,0 -8,8х 10⁹ /л)

Сегментоядерные нейтрофилы - 58,5% (норма 45-70%)

Лимфоциты - 36,2%(норма 18-40%)

Моноциты - 5,3%(норма 2-9%)

Базофилы - 0% (норма 0-1%)

Эозинофилы - 3% (норма 0-5%)

Заключение: Норма.

Общий анализ мочи 15.11.06:

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - полная.

Удельный вес - 1020.

Реакция - кислая.

Белок - отсутствует.

Сахар - отсутствует.

Эритроциты - 1-2

Лейкоциты - 5-6

Эпителий - 5-6-8

Желчные пигменты - .

Уробилин -.

Заключение: показатели анализа мочи в пределах нормы.

Анализ крови на содержание глюкозы 15.11.06:

Глюкоза крови - 4,1 ммоль/л.

Заключение: показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови 15.11.06:

Билирубин - 14,7 мкмоль/л (норма 3,4-22,2 ммоль/л)

АсАТ - 24 ед/л (норма 11-47 ед/л)

Холестерин - 4,2 ммоль/л (норма менее 5,5 ммоль/л)

Мочевина - 5,2 ммоль/л (норма 2,5-8,32 ммоль/л)

Заключение: Норма.

Эхо-КС 28.11.06

Заключение: Гипертрофия миокарда левого желудочка, концентрическая. Атеросклероз аорты. Недостаточность митрального клапана. Снижение сократительной способности миокарда.

ЭКГ 15.11.06

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 57. ГЛЖ.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, II стадии, высокой степени риска, ухудшение.

Осложнения: Нет.

Сопутствующий: Нет.

Диагноз гипертоническая болезнь ставлю на основании:

Жалоб на:

· Общую слабость, утомляемость, головную боль при увеличении артериального давления до 160 мм рт. ст.

Данных anamnesis morbi:

· Гипертоническая болезнь в анамнезе с 2000 года.

Данных status presaens:

· при перкуссии отмечается смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии,

· тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над аортой,

· артериальное давление на обеих лучевых артериях 160/110 мм. рт. ст.

Ставлю II стадию на основании:

· поражения органов мишеней: гипертрофия левого желудочка сердца по данным общего осмотра (перкуссия сердца), ЭКГ, ЭХО-КС.

Ставлю II степень на основании:

Объективных данных

· артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. на обеих лучевых артериях.

Ставлю высокий риск на основании:

· наличия II степени гипертонической болезни;

· факторов риска: наследственность, пациент женщина старше 60 лет;

· поражения органов мишеней: гипертрофия левого желудочка сердца.

Лечение

Препарат	Путь введения	Доза
		РД	СД
Аспирин	Per os	0,125	0,125
Метопролол	Per os	0,025	0,05
Эналаприл	Per os	0,01	0,02
Гипотиазид	Per os	0,025	0,025
Циннаризин	Per os	0,025	0,075
Пирацетам	В\в	10 ml (2,0)	10 ml (2,0)

Дата	Состояние больного
21.11.06	Жалобы на: головную боль в затылочной области пульсирующего характера без иррадиации; тошноту, однократную обильную рвоту; мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, мышечную слабость. Общее состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Число дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 68 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, довлетворительного наполнения, напряжен. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 170/100 мм. рт. ст. Язык розовый, влажный, чистый. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Мочилась 4-5 раз в сутки.
22.11.06	Жалобы на незначительную головную боль, мышечную слабость. Общее состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, в нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы. Число дыхательных движений 21 в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 89 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 160/100 мм. рт. ст. Язык розовый, влажный, чистый. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Мочилась 4-6 раз в сутки. Наблюдается положительная динамика течения заболевания, проявляющаяся в улучшении общего состояния больной, снижении АД.
23.11.06	Жалобы на незначительную головную боль, мышечную слабость. Общее состояние больной средней тяжести,, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Число дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 90 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 160/100 мм. рт. ст. Язык розовый, влажный, чистый. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Мочилась 4-6 раз в сутки. Наблюдается положительная динамика течения заболевания проявляющаяся в улучшении общего состояния больной, отсутствии одышки, в нижних отделах обоих легких более не выслушиваются влажные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы.
24.11.06	Жалобы на незначительную головную боль, мышечную слабость. Общее состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, в нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы. Число дыхательных движений 21 в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 89 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 160/100 мм. рт. ст. Язык розовый, влажный, чистый. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Мочилась 4-6 раз в сутки. Наблюдается положительная динамика течения заболевания проявляющаяся в улучшении общего состояния больной, снижении АД.
29.11.06	Жалобы на незначительную головную боль, мышечную слабость. Общее состояние больной средней тяжести,, положение активное, сознание ясное. При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Число дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 90 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 160/100 мм. рт. ст. Язык розовый, влажный, чистый. Сосочковый слой умеренно выражен. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Мочилась 4-6 раз в сутки. Наблюдается положительная динамика течения заболевания проявляющаяся в улучшении общего состояния больной, отсутствии одышки, в нижних отделах обоих легких более не выслушиваются влажные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы.