Топография и операции на грудной стенке

Осложнения

Во время операции могут быть повреждены подключичная артерия и вена. Приповреждении подключичной вены возникает не только кровотечение, но может развитьсяи воздушная эмболия. Это осложнение реже возникает у опытного хирурга. Имеющиесясвободные плевральные полости во время операции раскрываются, и в них вводитсяинтраплевральный дренаж, который соединяется с отсосом При операциях, смобилизацией верхушки легкого может произойти повреждение симпатического стволаили может возникнуть гематома вокруг нее (симптомокомплекс Horner). При случайномвскрытии поверхностно расположенной каверны показана лобэктомия. Если онаневозможна, то следует осуществить атипичную закрытую резекцию каверны иокружающих ее тканей при помощи сшивающего аппарата. В этом случае необходимопроизвести верхушечную торакопластику.

После мобилизации верхушки легкого возникает остаточная полость, где постепеннонакапливается эксудат, который должен быть эвакуирован повторными пункциями. Послеостеопластических операций заведенный дренаж соединяется с системой для отсасыванияпо Bulau или с другим приспособлением для отсоса. При правильно проведеннойоперации нет никакой опасности обрат кого расправления верхушки легкого.

Применяемая при туберкулезе легкого коллапсотерапия производитсяэкстраплеврально. Таким путем избегают вскрытия плевральной полости. Если все жепроизойдет ее повреждение, то дренаж и отсасывание будут способствовать тому, чтобылегкое в свободных участках плевры, не пораженных процессом, склеилось сплевральными листками. При интраплевральной торакопластике париетальная плеврарассекается и удаляется вместе с ребрами.

Показания

Это вмешательство является классической операцией при остаточной полостихронической эмпиемы любой этиологии (туберкулезная, со смешанной флорой или спиогенным содержимым).

Хронической эмпиемой называют процесс, при котором пристеночная плевра утолщена.Утолщение плевры может достигать 2--3 см. При таких обстоятельствах нельзя ожидать,что отсасывание приведет к устранению остаточной полости; находящееся в швартахлегкое не способно расправиться. В этих случаях его расправляют: путем удаления шварт(декортикация), после чего оно может заполнить остаточную полость. Если нет показанийк проведению декортикации или имеются даже противопоказания (см. стр. ПО),производят мобилизацию наружной стенки остаточной полости. При этом необходимо,чтобы часть грудной стенки, находящаяся над полостью, была погружена в нее, такимобразом, остаточная полость ликвидируется.

Особенно показана эта операция при «плоских» остаточных полостях, расположенных вподмышечной области и имеющих в диаметре не более 10--15 см. Если же остаточнаяполость распространяется кзади до позвоночника и кпереди до грудины, то производитьэту операцию нецелесообразно. В результате вмешательства и значительной деформациигрудной клетки остаточная полость в лучшем случае может быть лишь несколькоуменьшена, но не устранена. При больших остаточных полостях у пожилых людей и приплохом общем состоянии больного операция закрытия остаточной полости должнапроизводиться в нескольких этапах.

Торакопластика по Schede

Разрез проводится над остаточной полостью эмпиемы а соответствии спрохождением ребер. Разрез кожи должен быть примерно на 5 см длиннее кпереди икзади, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенкидостигают ребер, покрывающих остаточную полость. Межреберья, в отличие отнормальных, значительно сужены. Через дренажную трубку, ранее введенную востаточную полость, заводят зонд Раут или изогнутый корнцанг, конец которого упираютв грудную стенку, пальпируя это место снаружи. Вследствие узких межреберийостаточную полость над кончиком корнцанга или зонда можно вскрыть только послеподнадкостничной резекции значительного участка ребра, расположенного в этом месте.

Скальпелем рассекается толстая шварта, ее верхний и нижний края захватываютсямощными зажимами. Тем самым полость вскрывается. После отсасывания еесодержимого полость прополаскивают перекисью водорода, затем производится ревизияэтой полости для установления ее протяженности и наличия карманов. Проверяют, нет либронхоплеврального свища, открывающегося в полость. Щипцами Listen и реберныминожницами резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу,межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты (рис. 18).

Рис. 18. Интраплевральная торакопластика по Schede. После резекции необходимых участков ребер вскрывают полость эмпиэмы и резецируют утолщенную париетальную плевру.

Перед пересечением межреберных мышц перевязывают межреберные сосуды.

Резекция ребер производится во всех направлениях достаточно широко за пределы края остаточной полости так, чтобы над ней не оставалось нависания. Внутренняя стенка остаточной полости, т. е. висцеральная плевральная шварта, соскабливается острой ложкой, образующиеся при этом точечные кровоточащие участки подвергаются электрокоагуляции. В наиболее глубокую часть полости вводя; дренаж. Мышцы грудной стенки, подкожная клетчатка и кожа послойно зашиваются. Оки закрывают дно и воронкообразный край остаточной полости.

Торакопластика по Schede причиняет значительную деформацию груди. Вследствие пересечения межреберных нервов возникает мышечная атрофия и нарушение чувствительности, дыхательная функция затрудняется.

Жалюзная пластика по Heller

Этапы операции по Heller вплоть до вмешательства на остаточной полости схожи сторакопластикой по Schede. В отличие от нее, находящиеся над остаточной полостью ребра резецируются поднадкостнично. В обоих направлениях над остаточной полостью удаляют по 3-4 см ребер и за пределы ее краев. Кроме этого, выше и ниже остаточной полости удаляется еще по одному ребру. Затем скальпелем проникают через надкостницу резецированных ребер и вырезают полосы в лишенной ребер грудной стенке. При этом рассекают париетальные шварты с тщательным сохранением межреберных мышц, сосудов и нервов. Этот метод назван жалюзным потому, что образующиеся полосы надостаточной полостью напоминают жалюзи. Затем удаляют шварты с внутренней поверхности межреберных мышц, после чего образованную таким образом стенку догружают на дно остаточной полости. При жалюзной пластике следует обращать внимание на выполнение краев образующейся воронки (рис. 19).

Рис. 21. Интраплевральная торакопластика по Heller.

Над полостью эмпиемы резецируют соответствующей длины реберные участки.Мягкие ткани грудной стенки на этом участке надсекают,образуя чередующиеся полосы

Преимуществом этой операции является сохранение межреберных мышц, нервов исосудов, что имеет важное значение для дыхательных движений и вентиляции легких.

Если же в остаточную полость хронической эмпиемы открывается бронхоплевральныйсвищ, то интраплевральная торакопластика редко бывает успешной.

Пластика мышечным лоскутом по Nissen для закрытия бронхоплеврального свища

При признаках бронхоплеврального свища в целях предупреждения аспирации черезэтот свищ следует обращать внимание на то, чтобы остаточная полость была сухой и входе вмешательства в нее не попадала кровь. После обозначения хода бронхиальногосвища выделяется широкий и длинный мышечный лоскут, предназначенный для закрытия этого свища. Для закрытия может быть применен любой участок мышцы грудной стенки при условии, что он не принимает участия в движении верхних конечностей. При выделении мышечного лоскута надо следить за тем, чтобы его кровоснабжение было достаточным. С точки зрения эффективности пластического закрытия бронхиального свища очень важны соответствующие размеры мышечного лоскута, который должен закрыть свищ без натяжения и перегиба. После электрокоагуляции стенки свища его устье зашивается циркулярными глубокими швами. Эти швы проходят через мышечный лоскут и завязываются снаружи. Таким путем образуется пробка для устья свища. Закрытие бронхиального свища еще надежнее, если в его устье внедряется часть мышечного лоскута. Предложено также смазывать края свища тканевым клеем перед тем, как туда помещается мышечный лоскут и затягиваются швы.

Различные способы закрытия бронхиальных свищей в остаточных полостях после ранения груди были описаны К.Ю. Джанелидзе и М.С. Григорьевым на основании опыта, полученного в ходе Великой Отечественной войны.

В интересах успеха интраплевральной торакопластики и мышечной пластики бронхиального свища необходимо полное удаление раневого отделяемого через дренаж. Вначале подводится дренаж по Blilau, затем производится дозированное активное отсасывание. При этом вмешательстве необходимо проведение дыхательной гимнастики, чтобы максимально сохранить мышечную и дыхательную функции.

Литература

1. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» Г.К. Островерхов, Ю.М Бомаш. Москва, 1995г.

2. «Оперативная хирургия с топографической анатомией» В.И. Гераськин, А.П. Ерохин. Москва. 1989г.

3. «Торакальная хирургия» И.В. Ковалев, МИ. Кондратьев. Новокузнецк, 1992г.

4. Атлас по оперативной хирургии