Лекции по топографической анатомии

Отверстие нижней полой вены находится в сухожильном центре диафрагмы ближе к его внутреннему краю. Оно имеет овальную форму и интимно соединено со стенкой вены. Расстояние между отверстиями нижней полой вены и пищеводом колеблется от 0.5 до 3.5 см.

Между промежуточной и наружной мышечными ножками проходит симпатический ствол, между промежуточной и внутренней - внутренностные нервы, непарная вена справа и полунепарная - слева. Через эти отверстия в крайне редких случаях могут выходить диафрагмальные грыжи.

Значительная часть нижней поверхности диафрагмы покрыта брюшиной. Она отсутствует между верхним и нижним листками венечной связки печени, вокруг отверстий нижней полой вены и пищевода, на всем протяжении поясничной части диафрагмы.

Задняя стенка живота

Имеет четырехугольную форму.Сверху ограничена XII ребром, снизу - подвздошным гребнем, изнутри - linea vertebralis, снаружи - вертикальной линией, являющейся продолжением linea axillaris posterior до подвздошного гребня.

В области задней стенки живота кожа более толстая, чем на переднебоковой стенке. Подкожная жировая клетчатка посредством fascia superficialis делится на два слоя. Глубокий слой, выстилающий в виде пласта fascia lumbodorsalis, называется пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutealis); он непосредственно переходит в ягодичную область.

Мышечно-апоневротической основой задней стенки живота в наружном отделе являются широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, квадратная поясничная мышца. Во внутреннем отделе задней стенки живота мышечно-апоневротический слой представлен апоневрозом широкой мышцы спины, выпрямителем спины, а более глубоко - большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы.

В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинаются апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косых мышц живота, имеются два «слабых места», практическое значение которых издавна связывается с возможностью возникновения поясничных грыж: треугольник Пети (trigonum lumbale Petit) и промежуток Грюнфельда - Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grunfeld). Границы треугольника Пети следующие: снизу - подвздошный гребень, изнутри - передний край m. latissimi dorsi, снаружи - задний край m. obliquus abdominis externus. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Ослабление мышечного дна треугольника Пети связано с тем, что через него проходят поясничные сосуды и нервы. Границами промежутка Грюнфельда - Лесгафта являются: с верхнелатеральной стороны - XII ребро, сверху - нижний край m. serratus posterior inferior, медиально - m. erector spinae, с нижнелатеральной стороны - край m. obliquus abdominis internus. Таким образом, на этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом m. transversi abdominis, который является дном промежутка Грюнфельда - Лесгафта, и смещаемой тонкой пластинкой m. latissimi dorsi. В пределах промежутка Грюнфельда - Лесгафта апоневроз m. quadratus lumborum прободает XII межреберный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. inlercostales XII). Мышечные слои изнутри выстланы fascia endoabdominalis.

Нижняя стенка живота

Границей между полостью живота и полостью малого таза является пограничная линия, которую проводят через promontorium - pars sacralis linea terminalis - linea arcuata ossis ilium - pecten ossis pubis - lig. pubicum superior. Вся область, лежащая выше этой линии, относится к большому тазу и входит в состав полости живота. Однако описанные границы являются условными. Верхний отдел полости малого таза, выстланный париетальной брюшиной, который называют cavum pelvis peritoneale (первый этаж полости малого таза), фактически представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях - сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник. Возможность образования запирательных, седалищных и промежностных грыж обусловливает необходимость рассматривать стенки и дно малого таза как нижнюю стенку живота.

Вход в малый таз с боков окружают подвздошные ямки, каждая из которых выполнена подвздошной мышцей. Эта мышца, соединяясь с m. psoas major и m. psoas minor, образует m. iliopsoas, проникающую на бедро через lacuna musculorum. M. iliacus покрыта плотной фасцией (fascia iliaca), являющейся частью fascia endoabdominalis. Продолжаясь книзу, fascia iliaca прочно прикрепляется к linea terminalis, выстилая затем стенки малого таза и его дно, образованное m. levator ani и m. coccygeus. Париетальная брюшина также выстилает подвздошные ямки и нисходит в малый таз. Здесь при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь она образует поперечные складки (plicae vesicales transversae). У мужчин позади мочевого пузыря брюшина переходит на прямую кишку, образуя excavatio rectovesicalis (дугласово пространство), ограниченную с боков plicae rectovesicales. У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку образуются две впадины: excavatio vesicouterina (переднее дугласово пространство) и excavatio rectouteriria (заднее дугласово пространство).

Передняя стенка малого таза и средняя часть задней стенки образованы исключительно костями: задней поверхностью симфиза и передней поверхностью крестца. Области запирательного и большого седалищного отверстий на боковой стенке таза выстланы мышцами: m. obturatorius externus и m. piriformis. Внутренняя запирательная мышца начинается по всей окружности запирательного отверстия от тазовой кости и от mernbrana obturatoria. Направляясь кнаружи, мышца проходит через малое седалищное отверстие и прикрепляется к бедру в области fossa trochanterica. Запирательное отверстие ограничено ветвями седалищной и лонной костей и затянуто плотной фиброзной перепонкой (mernbrana obturatoria). Вверху, примыкая к sulcus obturatorius ossis pubis, mernbrana obturatoria образует запирательный канал, через который проходят nn. et vasa obturatorii.

Грушевидная мышца начинается на тазовой поверхности крестца от fascia pelvina sacri, проходит через for. ischiadicum majus и прикрепляется к trochanter major бедренной кости. Посредством этой мышцы большое седалищное отверстие делится на две отверстия: надгрушевидное и подгрушевидное. Через надгрушевидное отверстие здесь проходят n., a., v. gluteae superiores, через подгрушевидное - n., а., v. gluteae inferiores, n. ischiadicus, a. pudenda interna, n. pudendus.

Дно полости таза образовано мышцей, поднимающей задний проход и копчиковой мышцей. M. levator ani, являясь диафрагмой таза, делится на три части. Первая из них, подвздощно-копчиковая мышца, начинается от подвздошной кости, фасции запирательной мышцы и задней части сухожильной дуги (arcus tendineum m. levator ani) и прикрепляется к крестцу и копчику. Вторая, лонно-копчиковая мышца, берет начало от сухожильной дуги и внутренней поверхности нижних ветвей лобковых костей и прикрепляется к копчику и lig. sacrococcygeum anterius. Третья, лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего края лонной кости, рядом с лонно-копчиковой.

M. coсcygeus дополняет мышечный слой диафрагмы таза. Она начинается от spina ischiadica, прилежащей к ней части тазовой фасции и тазовой поверхности lig. sacrospinosum, веерообразно направляется в медиальную сторону и прикрепляется к боковому краю копчиковой кости и верхушке крестца. В промежутках между мышцами, составляющими m. levator ani, а также между m. coecygeus встречаются небольшие щели, через которые, хотя и очень редко, проходят промежностные грыжи живота.

Анатомия бедренного канала

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена кнаружи. Через нее на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена кнутри и ограничена спереди паховой связкой, сзади - куперовской (лобковой), медиально - лакунарной и латерально - подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis, n. ilioinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна - основное место образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» ее отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально - лакунарной (жимбернатовой) связкой, спереди - паховой (пупартовой) связкой, сзади - подвздошно-лобковой (куперовской) связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера - Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1.8 см, у мужчин - 1.2 см.

Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при определенных патологических условиях. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным - овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Овальная ямка отграничена ножками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной (lamina cribrosa fascia latae), которая разрушается при прохождении грыжи.

Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди - задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади - глубокий листок широкой фасции, снаружи - медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина 2-3 см.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.

Примерно в 30% случаев анастомоз между лобковой ветвью запирательной артерии и запирательной ветвью нижней надчревной артерии сильно развит, создается впечатление, что запирательная артерия, которая обычно является ветвью a. iliaca interna, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением этой артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию corona mortis-«корона смерти».