Инфильтративный туберкулез S1-S2, левого легкого с распадом, МБТ "-"

Мосиашвили Сергей Георгиевич родился 25.05. 1987 года в г. Барнаул Алтайского края. Ребенок от первой беременности, роды первые. Беременность протекала нормально. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды в срок, естественным путем. Ребенок родился массой 3800 гр длиной тела 51см. Мать кормила грудью 1 месяц, затем на искусственном вскармливании.

Перенесенные заболевания: Часто ОРВИ, ангины не было. Описторхоз в феврале 2004 г.

Материально-бытовые условия нормальные, питание регулярное полноценное. Наличие гепатита, ЗППП отрицает. Гемотрансфузий не было, контакт с инфекционными больными отрицает (со слов больного в семье болела бабушка, но на данный момент она не состоит на учете по туберкулезу, проживает в семье 6 месяцев), непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Курит по 10 сигарет в день.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, нормального питания. Температура тела 36,4 С, лихорадки нет. Кожные покровы теплые, влажные, тургор не снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет. Ногти обычной формы. Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над - и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены. Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, умеренно гипотрофичны, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над - и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, типбрюшной. Частота дыхания 18 дыхательных движения в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности, голосовое дрожание равномерно проводится по всем легочным полям. Трения плевры нет. При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 6 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ 4 см

Аускультация: выслушивается жестковатое дыхание, с единичными сухими хрипами. Шума трения плевры нет.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 75 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 110/70 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны ясные во всех точках аускультации. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. Верхушечный толчок в 5-ом м / р, на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 м / р по l. Parasternalis sinistra.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Размеры печени по Курлову 9/8/7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.

Вторичные половые признаки по мужскому типу.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови (клинический анализ, биохимические исследования: мочевина, глюкоза крови, электролиты - калий, натрий, КЩР).

Общий анализ мочи (белок, бактериурия, лейкоциты).

Рентгенологическое исследование легких в динамике, спирография.

Исследование мокроты на МБТ методами бактериоскопии, флотации, посев на питательные среды трехкратно.

Кал на яйца глистов №3 методом флотации.

Консультации Окулиста, ЛОР, Стоматолога.

Общий анализ крови (25.05.04):

Гемоглобин - 144 г / л

Лейкоциты - 7,8*109/л

СОЭ - 5 мм / ч

Вывод: В общем анализе крови патологических изменений не обнаружено.

Общий анализ крови (20.01.05):

Гемоглобин - 139 г / л

Лейкоциты - 6,4*109/л

СОЭ - 4 мм / ч

Вывод: В общем анализе крови патологических изменений не обнаружено.

3.27.05.04 Реакция RW отрицательная.

4. Общий анализ мочи: (25.05.04):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1018

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок - отрицательно.

Эритроциты - отрицательно.

Лейкоциты ед. в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

Вывод: В анализе мочи патологических изменений не обнаружено.

5. Общий анализ мочи: (20.01.05):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1016

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Эритроциты - отрицательно.

Лейкоциты ед. в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

Вывод: В анализе мочи патологических изменений не обнаружено.

6. Биохимический анализ крови (26.05.04):

Общий билирубин - 9,9 мкмоль / л

Сахар крови - 4,5 ммоль / л

Общий белок - 64 г / л

АЛТ - 0,11 мкмоль / л

АСТ - 0,23 мкмоль / л

Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Общий белок незначительно снижен. Снижение: при голодании, недоедании воспалительных заболеваниях ЖКТ, процессах подавляющих биосинтез белка (при заболеваниях печени), при нефротическом синдроме. повышение: при потери жидкости, (диарея, рвота, непроходимость кишечника).

7. Анализ мокроты (бактериоскопия) 26.05.04:

КУБ “-“

8. Посев на МБТ (26.05.04)

МБТ “-“

Исследование мокроты на МБТ методом флотации (25.05.04):

В мокроте МБТ не обнаружено.

10. Рентгенограмма органов грудной клетки (25.05.04):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, при правильной установке больного, на полном снимке, средней жесткости слева S1, S2 виден участок затемнения, средней интенсивности, множественные очаги распада размером 1*1,5 см. сливающиеся между собой, края нечеткие, ровные, "дорожка" к корню отсутствует. Синусы свободные. Корни нерасширенны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.

Рентгенограмма органов грудной клетки (24.11 04):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, отмечается положительная динамика за счет уменьшения инфильтрата в S1-S2. Полость сохранена.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Анализируя и сопоставляя данные:

Из анамнеза: Инфицирован МБТ с детского возраста (Манту 13.10. 2001 - 14 мм.; 12.11 2002г - 15 мм., 29.11. 2003 - 14мм, 25.05. 2004г - 16 мм).

Рентгенологическое исследование: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, при правильной установке больного, на полном снимке, средней жесткости слева S1, S2 виден участок затемнения, средней интенсивности, а также множественные очаги распада размером 1*1,5 см. сливающиеся между собой, края нечеткие, ровные, "дорожка" к корню отсутствует. Синусы свободные. Корни нерасширенны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации

Анализ мокроты (бактериоскопия) 26.05.04: КУБ “-“

Посев на МБТ (26.05.04) МБТ “-“

Исследование мокроты на МБТ методом флотации (25.05.04): В мокроте МБТ не обнаружено.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-S2, левого легкого с распадом, МБТ “-“.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В первую очередь следует дифференцировать с пневмонией (характерно острое начало, с повышением температуры тела до фебрильных цифр), абсцессом легкого (длительно протекающий фебрилитет с болью в пораженном легком, ограничением подвижности легочного края, ликвидация симптомов после прорыва абсцесса), другими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный туберкулез, очаговый туберкулез), а также раком легкого (не характерен для данного возраста).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Трубников Г.В. "Руководство по пульмонологии" Н. Новгород, 2001 год.

2. Васильев Н.А. "Фтизиопульмонология". - Курск, 1995 год.

3. А.А. Визель, М.Э. Гурылева Туберкулез Москва 1999г.

4. Кукес "Клиническая фармакология".

5. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

6. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, "ОНИКС 21 век", "АЛЬЯНС-В", 2000 год.

7. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г.1488 стр.