Расследование, учёт и анализ несчастных случаев и аварий на предприятии

(авария) __________________________________________________________________

(описание событий, которые произошли, работы, которые проводились до несчастного случая (аварии), их процесса с начала смены с указанием __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

руководителя работ, его указаний, действий пострадавшего (потерпевших) и __________________________________________________________________

других лиц, причастных к наступлению несчастного случая (аварии) __________________________________________________________________ (последовательное изложение событий с указанием опасных и вредных __________________________________________________________________

производственных факторов, которые влияли на потерпевшего, перечень машин, __________________________________________________________________

инструментов, оборудования, эксплуатация которых привела к __________________________________________________________________

несчастному случаю, опасных условий и опасных действий __________________________________________________________________

пострадавшего или других лиц, характера аварии) __________________________________________________________________

(перечень мероприятий, употребленных соответственно плану ликвидации последствий __________________________________________________________________

несчастного случая (аварии), чрезвычайной ситуации или плана __________________________________________________________________

локализации аварийных ситуаций)

 

4. Причины несчастного случая (аварии) __________________________________________________________________

(основные технические, организационные и психофизиологические причины __________________________________________________________________

несчастного случая (аварии), включая превышения предельно __________________________________________________________________

допустимых концентраций (уровней) опасных и вредных __________________________________________________________________

производственных факторов, несоответствие средств коллективной, __________________________________________________________________

индивидуальной и медицинской защиты установленным __________________________________________________________________

требованиям и их недостаточность (если это повлияло на событие) __________________________________________________________________

(обобщенные результаты проверки состояния охраны труда на __________________________________________________________________

предприятии, проведенной органами государственного надзора за охраной __________________________________________________________________

труда и другими органами - только в случае группового несчастного __________________________________________________________________

случаю и несчастного случая со смертельным исходом)

 

5. Мероприятия по устранению причин

возникновения несчастного случая (аварии) __________________________________________________________________

(мероприятия по устранению непосредственных причин возникновения несчастного __________________________________________________________________

случая и предотвращения подобных случаев) __________________________________________________________________

(мероприятия по ликвидации последствий аварии - в случае необходимости)

 

6. Вывод комиссии __________________________________________________________________

(несчастный случай считается (не считается) связанным с __________________________________________________________________

производством) __________________________________________________________________

(составляется акт формы Н-1 или формы НПВ, карточка формы П-5 - в __________________________________________________________________

случае острого профессионального заболевания (отравление) __________________________________________________________________

(сведения о лицах, в том числе потерпевшего, работников другого __________________________________________________________________

предприятия или посторонних лиц, действия или бездеятельность которых __________________________________________________________________

привели к несчастному случаю (аварии), перечень нарушений требований __________________________________________________________________

законодательства об охране труда, должностных инструкций и т.п. (с __________________________________________________________________

указанием статей, разделов, пунктов) __________________________________________________________________

(предложения относительно привлечения к ответственности лиц, действия или __________________________________________________________________

бездеятельность которых привели к несчастному случаю (аварии) __________________________________________________________________

(запись о встрече членов комиссии по расследованию с потерпевшими __________________________________________________________________

или членами их семей или лицами, которые представляют их интересы, __________________________________________________________________

с целью рассмотрения вопросов относительно решения социальных проблем, которые возникли вследствие несчастного случая, предложения относительно их

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

решения соответствующими органами, разъяснение пострадавшим (членам

их семей, лицам, которые представляют их интересы) прав в связи с __________________________________________________________________

наступлением несчастного случая)

 

7. Перечень материалов, которые прилагаются

 

Председатель комиссии _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

 Приложение 3

к Постановлению

Форма Н-1

 

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

(должность работодателя или руководителя,

_________________________________________

который назначил комиссию)

______________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

 

____ ______________ 20__ г.

 

МП

 

АКТ N ___

о несчастном случае, связанным с производством

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество пострадавшего) __________________________________________________________________

(местожительство потерпевшего)

1. Дата и время наступления несчастного случая ___________________________________________________________________

(число, месяц, год)

------------------------------------------------------------------

(час., мин.)

2. Наименование предприятия, работником которого является пострадавший _____________________________________________________________________

Местонахождение предприятия, работником которого является пострадавший:

Автономная Республика Крым, область

_______________________________________________________________________

район__________________________________________________________________ населенный пункт_______________________________________________________

Форма собственности____________________________________________________

Орган,к сфере управления которого принадлежит предприятие ________________________________________________________________________

Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в Фонде социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

регистрационный номер страхователя _____________________________________

дата регистрации________________________________________________________

наименование основного вида деятельности и его код в соответствии с КВЕД

установленный класс профессионального риска производства _______________

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай_______________________

3. Сведения про потерпевшего:

пол: мужской, женский_____________________________________________________

число, месяц, год рождения________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________________

разряд (класс)____________________________________________________________

стаж работы общий__________________________________________________________

стаж работы по профессии (должности)_______________________________________

идентификационный код______________________________________________________

4. Проведение обучения и инструктажа по охране труда:

обучение по профессии или работе, во время выполнения которой произошел

несчастный случай _________________________________________________________

(число, месяц, год)

проведение инструктажа:

вступительного_____________________________________________________________

(число, месяц, год)

первичного ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

повторного ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

целевого ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

проверка знаний по профессии или видом работы, во время выполнения которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности)

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Работа в условиях действия вредных или опасных факторов

_____________________________________________________________________________

5. Прохождение медицинского осмотра:

предшествующего___________________________________________________________

(число, месяц, год)

периодического ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Вид события_________________________________________________________________

Вредный или опасный фактор и его значение___________________________________

7. Причины несчастного случая:

основная _________________________________________________________________

сопутствующие:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю ________________________________________

_____________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

_____________________________________________________________________________

9. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического учреждения_________________________________________________

_____________________________________________________________________________ Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________________________________

(да, нет)

10. Лица, которые допустили нарушения требований законодательства об охране труда:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие, нарушение

требований законодательства об охране труда из| ДНАОП |

____________________________________________________________________________

указанием статей, разделов, пунктов и т.п.)

11. Свидетели несчастного случая

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, постоянное местожительство)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

-------------------------------------------------------------------------------------

N | Наименование | Срок |Исполнитель | Отметка про

п/п| мероприятия |исполнения| | выполнение

-------------------------------------------------------------------------------------

 

Председатель комиссии ___________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии ___________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

___________ __________ __________________________

___________ __________ __________________________

 

____ ______________ 20__ г.

 Приложение 4

к Положению

 

Форма НПВ

 

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

(должность работодателя или руководителя органа,

_________________________________________

который назначил комиссию)

______________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

 

____ ______________ 20__ г.

 

МП

 

АКТ N ___

о несчастном случае на предприятии,

не связанном с производством

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество пострадавшего) __________________________________________________________________

(местожительство потерпевшего)

1. Дата и время наступления несчастного случая -----------------------------------------------------------------

(число, месяц, год)

------------------------------------------------------------------

(час, мин.)

2. Наименование предприятия, работником которого есть пострадавший ----------------------------------------------------------------------

Местонахождение предприятия:

Автономная Республика Крым, область --------------- --------------------------------------------

район---------------------------------------------------------------------------------------------------------

населенный пункт-----------------------------------------------------------------------------------------

Форма собственности-----------------------------------------------------------------------------------

Орган, к сфере управления которого належит предприятие------------------------------------ Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в Фонде социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

регистрационный номер страхователя ---------------------------------------------------------------

дата регистрации------------------------------------------------------------------------------------------- наименование основного вида деятельности и его код в соответствии с КВЕД---------------------- установленный класс профессионального риска производства -----------------------------------------

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел несчастный случай------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай-------------------------------------------------- 3. Ведомости про потерпевшего: стать: мужская, женская ----------------------------------------------- число, месяц, год рождения -------------------------------------------------------------------------------------- профессия (должность) ------------------------------------------------------------------------------------------- разряд (класс) ------------------------------------------------------------------------------------------------------- стаж работы общий ------------------------------------------------------------------------------------------------ стаж работы по профессии (должностью) -------------------------------------------------------------------- идентификационный код -----------------------------------------------------------------------------------------

4. Проведение обучения и инструктажа по охране работы:

обучение по профессии или работой, во время выполнения которой произошел несчастный случай-------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

(число, месяц, год) проведение инструктажа:

вступительного----------------------------------------------------

(число, месяц, год)

первичного --------------- -------------------------------------

(число, месяц, год)

повторного -----------------------------------------------------

(число, месяц, год)

целевого ----------------- -------------------------------------

(число, месяц, год)

проверка знаний по профессии или видом работы, во время выполнения которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности)------------------------------------------------

(число, месяц, год)

Работа в условиях действия вредных или опасных факторов-----------------------------------------

5. Прохождение медицинского осмотра:

предшествующего -------------------------------------

(число, месяц, год)

периодического -------------------------------------

(число, месяц, год)

6. Обстоятельства, после которых произошел несчастный случай

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вид события --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вредный или опасный фактор и его значение --------------------------------------------------------------- 7. Причины несчастного случая:

основная ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ сопутствующие: ----------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю-------------------------------------------------------------------(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)----------------------------------

9. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического учреждения -------------------------------------

Пребывание пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения --------------- ----------------------------------------

(да,нет)

10. Лица, которые допустило нарушения законодательства об охране работы:

------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие,

------------------------------------------------------------------

нарушение требований законодательства об

| ДНАОП |

------------------------------------------------------------------

охрану работы с указанием статей, разделов, пунктов и т.п.)

11. Свидетели несчастного случая------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя и отчество, постоянное местожительство)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая--------------------------------------------

Председатель комиссии ___________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии ___________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

___________ __________ ___________________________________

____ ______________ 20__ г.

 Приложение 7

к Постановлению

 

Форма Н-2

________________________________ ______________________________

(наименование предприятия, (наименование организации, ________________________________ ______________________________

код в соответствии с ЄДРПОУ, фамилия, имя и отчество ________________________________ ______________________________ регистрационный номер предприятия ее руководителя или лица, которым ________________________________ ______________________________

в Фонде социального страхования присылается сообщение, ________________________________ ______________________________

от несчастных случаев на адреса) ________________________

производстве и профессиональных ________________________________

заболеваний)

  

СООБЩЕНИЕ

о следствиях несчастного случая,

что относить ___ _____________ 20__ г.

 

с _______________________________________________________________,

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

(акт формы Н-1 (НПВ) о несчастном случае от ___ ________ 20__ г. N __).

1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или --------------- справкой лечебно-профилактического учреждения ----------------------

2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, которое установило диагноз

-----------------------------------------------------------------------------------------------

3. Следствие несчастного случая----------------------------------------------------------

(потерпевший выздоровел, переведенный на более легкую работу, установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

4. Продолжительность выполнения потерпевшим более легкой работы, рабочих дней -----------

5. Уволен (в соответствии с листком нетрудоспособности) от работы по ___ _________ 20__ г. по ___ ____________ 20__ г., продолжительность временной нетрудоспособности, рабочих дней -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Затраты предприятия, обусловленные несчастным случаем (всего), гривен -----------------------

в том числе за счет средств Фонда, социального страхования от несчастных --------------- случаев и профессионального заболевания | |(далее - Фонд) | |в том числе:

1) сумма возмещения затрат в соответствии с листком нетрудоспособности, всего ------------------------------------------------------

в том числе за счет средств--------------- Фонда | |

2) сумма затрат на погребение потерпевшего, --------------- всего | |

в том числе за счет средства --------------- Фонда | |

3) сумма возмещения пострадавшему в случае его --------------- переведение на более легкую работу, всего ------------------------------

в том числе за счет средства --------------- Фонда | |

4) сумма штрафов, которая уплаченная должностными лицами --------------- предприятия за нарушение требований законодательства про | | охрану работы, связанные с несчастным случаем, в | | поэтому числе его сокрытия | |

---------------------------------------

5) стоимость испорченного в связи с несчастным случаем (аварией) оборудование, инструмента, --------------- разрушенных зданий, сооружений | |

6) другие затраты ---------------

в том числе за счет средства --------------- Фонда | |

Работодатель _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер _____________ __________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

МП

 Приложение 8

к Постановлению

Форма Н-9

 

Государственный Герб Украины

 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ УКРАИНЫ ПО НАДЗОРУ ЗА ОХРАНОЙ ТРУДА

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Гостехнадзора) __________________________________________________________________

(название государственной инспекции) _______________________________________ ____________________

(место составление предписания) (дата)

  

ПРЕДПИСАНИЕ N __________________________________________________________________

(ком - должность, предприятие, __________________________________________________________________

инициалы и фамилия)

Мной _____________________________________________________________

(должность, инициалы и фамилия)

на основании изучения и проверки материалов относительно несчастного случая с _______________________________________________________________,

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

что относить _____ ________________ 20__ г. в ____ ч. ________ мин.,

установлен:

1) несчастный случай с ____________________________________________

(инициалы и фамилия) относить ___________________________________________________________

(краткое описание места события с указанием опасных __________________________________________________________________

и вредных производственных факторов) __________________________________________________________________

2) обстоятельства, за которые произошел несчастный случай ____________________

(последовательность __________________________________________________________________

событий, действия пострадавшего и других лиц, причастных к __________________________________________________________________

несчастного случая) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

3) причины несчастного случая _____________________________________

(основн технические, организационные и __________________________________________________________________

психофизиологические причины несчастного случая) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

4) нарушение требований законодательства об охране работы, которые привели к несчастному случаю ________________________________________________

(законы и прочие нормативно-правовые __________________________________________________________________

акты об охране работы, требования которых затронутые, с указанием __________________________________________________________________

статей, разделов, пунктов и т.п.) __________________________________________________________________

5) должностные лица и работники, в том числе пострадавший или постороннее лицо, которые допустило нарушения требований законодательства об охране работы и действия или бездеятельность которых привели к несчастному случаю __________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, профессия (должность), место работы, __________________________________________________________________

законы и прочие нормативно-правовые акты об охране работы, требования __________________________________________________________________

которых затронутые, с указанием статей, пунктов и т.п.) __________________________________________________________________

3 учетом нарушений требований законодательства об охране работы считаю этот несчастный случай таким, что ____________________________

(связанный (не связанный) __________________________________________________________________

с выполнением трудовых (должностных) обязанностей)

 

На основании статей 22 и 39 Закона Украины "Об охране работы" предлагаю: __________________________________________________________________

(провести повторное (дополнительное) расследование несчастного случая, __________________________________________________________________ признать несчастный случай связанным (не связанным) с производством __________________________________________________________________

и составить акт формы Н-1 (НПВ), __________________________________________________________________

утвердить (просмотреть) акт формы Н-5 или __________________________________________________________________

акт формы Н-1 (НПВ)

_________________ ______________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

(Отражение печати местного органа государственного надзора за охраной работы или личный штамп должностного лица)

 

Предписание получи _____ __________ 20__ г.

_________________ ______________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

 Приложение 9

к Постановлению

СООБЩЕНИЕ

о несчастном случае

 

1. Дата и время несчастного случая __________________________________

2. Наименование предприятия, органа исполнительной власти, к сфере управления которого належит предприятие ___________________________ __________________________________________________________________

3. Место, где произошел несчастный случай (производство, цех, участок, помещение, забой и т.п.) и его краткая характеристика _____________ __________________________________________________________________

4. Ведомости про потерпевшего (потерпевших): фамилия, имя и отчество, год рождения, профессия (должность), место работы, стаж работы (общий и по профессии), семейное состояние, характер травм __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

5. Краткое описание обстоятельств и вероятные причины несчастного случая ____ __________________________________________________________________

6. Инициалы и фамилия государственного инспектора из охраны работы, которая контролирует предприятие, где относить (произошла) несчастный случай (авария) _________________________________________________________

7. Инициалы и фамилия страхового эксперта Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, закрепленного за предприятием, где произошел несчастный случай __________________________________________________________ __________________________________________________________________

8. Дата и время передачи информации, инициалы и фамилия лица, которое ее передало ______________________________________________________

 Приложение 6

к Постановлению

 

ПРОТОКОЛ

обзору места, где относить (произошла) несчастный случай

(авария)

____ ____________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.

 

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

на _______________________________________________________________

(наименование предприятия и органа, к сфере __________________________________________________________________

управление которого належит предприятие) __________________________________________________________________

Комиссия в составе председателя комиссии ______________________ ______________________

(инициалы и фамилия) (должность, место работы)

членов комиссии ______________________ ______________________

(инициалы и фамилия) (должность, место работы)

______________________ ______________________

______________________ ______________________

в период с _____ ч. ____ мин. ______ _____________ 20__ г.

 

к _____ ч. ____ мин. ______ _____________ 20__ г.

осмотрела место, где относить (произошла) несчастный случай (авария): __________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

 Приложение 11

к Постановлению

___________________________ (наименование предприятия)

 

ЭСКИЗ

места, где относить (произошла) несчастный случай (авария)

___ ____________ 20__ г. в __ ч. __ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

К событию После события Привязка к

территории

предприятия -

копия генерального

плану (плана

горных работ) с

привязкой к

запасных выходов

Отдельные Отдельные характерные характерные места, узлы, места, узлы, разрезы и т.п. разрезы и т.п.

 

Председатель комиссии _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Члены комиссии _______________ ____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

Эскиз составил ______________________ __________ _______________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы и фамилия)

 Приложение 12

к Постановлению

ПРОТОКОЛ

опрашивание пострадавшего (потерпевших), свидетелей и

других лиц, причастных к несчастному случаю (аварии),

что относить (произошла)

___ __________ 20__ г. в ____ ч. ____ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего) __________________________________________________________________

(или) ____________________________________________________________

(категория и характер аварии)

Фамилия, имя и отчество опрашиваемого лица _________________________________

Профессия (должность) ___________________________________________________

Местожительство ___________________________________________________

О случае (аварию) рассказал: (В произвольной форме преподается рассказ о событии, которое расследуется. После записи известных опрашиваемому фактов лицом, которая проводит опрашивание, относятся вопрос для уточнения).

Вопрос: _______________________________________________________

Ответ: _______________________________________________________

Вопрос: _______________________________________________________

Ответ: _______________________________________________________

Вопрос: _______________________________________________________

Ответ: _______________________________________________________

Протокол прочитал(ла), записан из моих слов правильно

_______________ _____________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Опрашивание провел и протокол составил____________________________

_________________ (должность лица, которое проводит (подпись) (инициалы и фамилия)

опрашивание)

_________________ (дата опрашивание)

 

ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

потерпевшего (потерпевших), свидетелей и других лиц,

причастных к несчастному случаю (аварии),

что относить (произошла) ___ ________ 20__ г. в ___ ч. ____ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, имя и отчество пострадавшего)

(или)_____________________________________________________________

(категория и характер аварии)

_____________________________________________

(фамилия, имя и отчество лица,

_____________________________________________

что дает объяснения, ее профессия (должность), место работы)

Местожительство ____________________________

(В произвольной форме дается объяснение известных фактов, связанных с событием, высказывается мысль относительно ее обстоятельств и причин. Отмечаются должностные лица, действия или бездеятельность которых стали основной или сопутствующей причиной несчастного случая (аварии), а также высказываются предложения относительно предотвращения подобным событиям).

__________ ______________________ ___________________________

(подпись) (инициалы и фамилия) (дата представление объяснительной записки)

 Приложение 17

к Постановлению

 

ВЕДОМОСТИ

относительно материальных потерь, причиненных аварией, которая произошла

_____ __________________ 20__ г. в __ ч. __ мин. на

__________________________________________________________________

(наименование предприятия, __________________________________________________________________

органу, к сфере управления которого належит предприятие) __________________________________________________________________

1. Категория и характер аварии ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2. Прямые потери, связанные с ликвидацией аварии, всего (тыс. гривен) ________________________________________________________,

 

в том числе:

 

на предприятии, где произошла авария __________________________

 

на других предприятиях ______________________________________

от поражения населения, жилого фонда и ~~35822 граждан _________ __________________________________________________________________

от загрязнения окружающей естественной среды ______________ __________________________________________________________________

3. Потери, связанные с невыработанной продукцией, всего (тыс. гривен) ________________________________________________________,

 

в том числе: на предприятии, где произошла авария ____________

на других предприятиях ______________________________________

Работодатель __________ _________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер __________ _________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

 

Дата составления ____ ____________ 20__ г.

 

МП