Материнский капитал

от "__" ____________ 20__ г. N __________________

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "__" __________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда

М.П. Российской Федерации _________/_____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

(штриховой код, содержащий сведения о

владельце сертификата и сумме капитала)

Оборотная сторона

1. <*> (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

2. <*> (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

3. <*> ____

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

данные документа, удостоверяющего личность владельца)

Приложение 2

Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский

(семейный) капитал

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _____________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ______________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _______

(число, месяц, год)

4. Место рождения ______________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _______

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ______________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) ____________________________

8. Адрес места жительства _

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

10. Дата рождения _____

(число, месяц, год)

11. Место рождения ____

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица ___________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица____________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица _________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка,_____________________________

(указать очередность рождения

(усыновления) ребенка)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)_________

(не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена(предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

(дата) (подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)____________________

Зарегистрированы________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)_______________ _

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Размещено на Allbest.ru