· Организация медицинского обслуживания матерей и детей от 0 до 17 лет включительно.

· Работа с населением и средствами массовой информации по сохранению репродуктивного здоровья, формированию здорового образа жизни для каждого.

Отдел участвует в реализации следующих программ:

o "Областная целевая программа неотложной медицинской помощи новорожденным детям, направленная на снижение младенческой смертности в Нижегородской области на 2002-2006 гг. ";

o Областная целевая программа "Вакцинопрофилактика на 1999-2000 гг. и на период до 2007 г. ";

o "Программа вакцинации детей и подростков Нижегородской области против вирусного гепатита В, кори, краснухи, паротита в рамках соглашения между администрацией Нижегородской области и Фондом Г. Вишневской-М. Ростроповича";

o Областная целевая программа "Охрана здоровья матери и ребенка в Нижегородской области на 2005-2009 гг. ".

Управление экономики, планирования и финансирования включает в себя отдел экономики, планирования и финансирования и отдел капитального строительства, деятельность которых состоит в следующем:

Основные функции и задачи отдела экономики, планирования и финансирования:

· Перспективное и текущее планирование основных направлений социально-экономического развития здравоохранения области.

· Формирование программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи и контроль за ее выполнением.

· Анализ финансового состояния и контроль за расходованием бюджетных средств, средств от оказания платных услуг.

Основные функции и задачи отдела капитального строительства:

· Формирование заявки на государственную поддержку за счет федерального бюджета по капитальному строительству объектов здравоохранения городов и районов области с предоставлением обоснования необходимости строительства, расчета требуемых капитальных вложений.

· Участие в инспектировании технического состояния зданий и сооружений областных учреждений и определение рационального использования капитальных вложений.

· Согласование сметной документации по капитальным и текущим ремонтам областных объектов здравоохранения, а также контролем качества выполненных работ.

Основные функции и задачи отдела по кадровой политике:

· Определение потребности во врачах в Нижегородской области и среднего медицинского персонала, работа по обеспечению данной потребности.

· Повышение квалификации специалистов системы здравоохранения, их переподготовка.

· Распределение выпускников медицинских Вузов и средних специальных учебных заведений, направление их на последипломную подготовку (интернатура, клиническая ординатура, специализация).

· Аттестация врачей и среднего медицинского персонала на квалификационные категории.

· Координация деятельности подведомственных Министерству здравоохранения Нижегородской области учебных заведений

Финансирование здравоохранения осуществляется за счет:

· средств местных бюджетов,

· областного бюджета,

· фонда обязательного медицинского страхования

· других источников.

Структура расходов на здравоохранение представлена на рис. 2. 1:

Рис. 2.1. Структура расходов на здравоохранение.

Распределение средств, осуществляющееся на конкурсной основе.

Министерство здравоохранения Нижегородской области организует конкурсы на все закупки, проводимы за счет ОМС и бюджета. Это:

· противодиабетические лекарственных средства;

· вакцины для детей;

· кардиостимуляторы; оксигенаторы, стенты, клапаны, протезы сосудов.

· оборудование по программе неотложной помощи новорожденным детям;

· слуховые аппараты;

· белковые гидролизаты

В 2003 году финансирование федеральных и областных целевых программ осуществлялось из следующих источников:

· Федерального бюджета;

· Областного бюджета;

· Территориального фонда ОМС;

· Благотворительных обществ и фондов.

2.2 Анализ медико-демографической ситуации в Нижегородской области

2.2.1 Медико-демографическое состояние

В Нижегородской области, как в целом по России, сохраняется негативная демографическая обстановка, которая характеризуется низкими показателями рождаемости и высокими показателями смертности. На фоне этих процессов, особенно в последние годы, отмечается постарение населения, в результате чего значительно сокращаются трудовые ресурсы области (диаграмма №1).

Диаграмма №1

За 2005 год показатель рождаемости составил 8,9 на 1 000 населения, что несколько выше, чем в 2002 г. (8,3).

Показатель смертности населения в 2005 году несколько увеличился и составил 19,7 на 1000 населения (среднереспубликанский в 2001г. - 15,6). Естественная убыль населения - 10,8 на 1 000 населения.

Поэтому охрана здоровья населения и мероприятия, проводимые Правительством области в системе здравоохранения, имеют решающее значение.

Работа министерства здравоохранения проводилась по следующим направлениям.

Финансирование и пути реорганизации сети лечебно-профилактических учреждений. Расходы на здравоохранение области за 2005 год составили 5919 млн. руб. или 90,6% к годовому плану, в том числе за счет средств бюджета, учитывая платежи на неработающее население 3988,6 млн. руб. (93,3% к плану), за счет средств ОМС - 1930,4 млн. руб. (85,6% к плану). В расчете на душу населения расходы составили 1703 руб.

В структуре расходов по здравоохранению доля заработной платы с начислением остается высокой и составляет 48%. Средняя заработная плата медицинских работников с учетом повышения с 1 октября 2005 г. на 33% составила: врачей 3625 рублей, средних медработников - 2580 рублей, младших - 1155 рублей.

В 2005 году принимались меры по привлечению дополнительных источников финансирования отрасли. Из федерального бюджета для реализации Федеральных целевых программ получено оборудования, лекарственных средств, расходных материалов на общую сумму 78,1 млн. рублей. На долечивание в санаториях больных, перенесших инфаркт миокарда, операции на желудке, желчном пузыре, инсульты израсходовано 41 миллион 160 тысяч рублей из средств Фонда социального страхования. Из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования привлечено 69 миллионов рублей в виде субвенций.

На основании соглашения губернатора области Г. М. Ходырева с председателем Пенсионного фонда РФ М. Ю. Зурабовым с сентября 2005 г. получено 106 миллионов рублей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров, являющихся получателями трудовой пенсии по старости. Соглашение пролонгировано и на 2006 год.

Активизировалась работа по добровольному медицинскому страхованию: сумма средств ДМС увеличилась по сравнению с 2004 годом на 24,6% и составила 9,1 миллиона рублей. Таким образом, из дополнительных источников привлечено 313,6 миллионов рублей.

За последнее время сеть учреждений здравоохранения Нижегородской области не претерпела особых изменений (таблица №1).

Таблица №1. Сеть лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области в 2001-2005 г. г.

Учреждения здравоохранения	2001	2002	2003	2004	2005
1. Амбулаторно-поликлинические учреждения, всего	1499	1500	1492	1490	1488
Самостоятельные	142	143	143	142	141
Входящие в больнично-поликлинические объединения	271	266	262	260	258
Диспансеры	32	32	32	33	33
Стоматологические поликлиники	24	24	24	24	24
Фельдшерско-акушерские пункты	1030	1035	1031	1031	1032
2. Больничные учреждения	260	256	254	252	251
3. Станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи	74	76	75	77	78
4. Станции переливания крови	4	4	4	4	4
5. Дома ребенка	6	6	6	6	6
6. Санаторно-курортные учреждения	14	14	14	14	14

В 2005 году министерство здравоохранения Нижегородской области провело ряд мероприятий по оптимизации работы сети лечебно-профилактических учреждений в рамках выполнения "Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2005 год". Рациональное использование бюджетных средств потребовало от руководителей медицинских учреждений внедрения малозатратных форм оказания медицинской помощи населению, таких как: дневные стационары, стационары дневного пребывания, стационары на дому (так называемых стационарзамещающих видов медицинской помощи) (таблица №2).

Таблица №2. Объем оказания медицинской помощи жителям Нижегородской области в 2005 году.

Наименование показателя	Расчетные нормативы ПГГ на 2005 г.	Фактическое выполнение в 2005 г.
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (число посещений врачей на 1000 человек населения, включая посещения зубных врачей и станций и отделений скорой медицинской помощи)	9369,5	7268,4
2. Стационарная помощь2. 1 Число к/д пребывания больных в круглосуточных стационарах на 1 000 жителей2. 2 Средняя длительность пребывания больных в круглосуточных стационарах2. 3 Обеспеченность койками круглосуточного пребывания на 10000 жителей	3525,514,3115,0	3761,715,5112,1
3. Дневные стационары3. 1 Число дней пребывания в дневных стационарах на 1000 жителей (со стационарами на дому)	358,9	323,8
4. Скорая медицинская помощь (число выездов скорой медицинской помощи на 1 000 человек населения)	330	363,2

Объемы стационарзамещающих видов помощи в 2005 году по сравнению с 2004 г. возросли на 25% и составили 323,8 дней на 1000 жителей. Однако это меньше расчетных нормативов, предусмотренных Программой государственных гарантий на 2005 год. В 2005 году в дневных стационарах всех типов пролечено более 85 тысяч пациентов, что на 18% больше, чем в 2004 г. В 5 районах области до настоящего времени не развит ни один вид стационарозамещающей помощи (Вадский, Б-Мурашкинский, Варнавинский, Вознесенский, Дальнеконстантиновский). Несмотря на определенные успехи в повышении эффективности использования коечного фонда, следует отметить, что не все показатели, предусмотренные "Программой государственных гарантий - 2005г. " выполнены в 2005 году. Из-за проблем, связанных с укомплектованностью штатов амбулаторно-поликлинических учреждений, только на 77,5% обеспечено выполнение расчетных нормативов доступности амбулаторно-поликлинической помощи (7268,4 посещений к врачам, ведущим амбулаторный прием, против 9369,5 запланированных на 1 000 жителей). По итогам 2005 года лечебно-профилактическими учреждениями области превышен расчетный норматив обеспеченности населения скорой медицинской помощью. Фактический показатель (363,2 выездов скорой медицинской помощи на 1 000 населения) превышает расчетный показатель - 330 выезда на 1 000 населения. Это говорит о том, что скорая помощь выполняет несвойственные ей функции и подменяет работу учреждений амбулаторного звена. Стоимость одного выезда машины скорой медицинской помощи составляет 180 рублей, а стоимость одного амбулаторного посещения 28 рублей. Таким образом, активизировав работу амбулаторно-поликлинической службы, можно направить высвободившиеся денежные средства, в том числе и на улучшение материально-технической базы поликлиник. Оптимизацию деятельности лечебно-профилактических учреждений области необходимо продолжать, так как около 30% коечного фонда используется нерационально. Одной из серьезных проблем является проблема функционирования и финансирования медицинских учреждений в сельской местности (участковые больницы, врачебные амбулатории и ФАПы), которые финансировались из местных бюджетов недостаточно. С целью обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи и улучшения ее качества жителям сельских районов области в 2005 г. в систему ОМС были включены 74 участковые больницы и 48 врачебных амбулаторий.

2.2.2 Анализ заболеваемости населения и профилактики социально-значимых болезней

Проводя анализ заболеваемости населения Нижегородской области за 2005 год, следует отметить ее снижение, как в целом, так и по всем возрастным группам (взрослые, подростки и дети). За 2005 год структура болезненности представлена следующим образом (диаграмма 3):

Диаграмма №3

1. Болезни органов дыхания (29,5%) 2. Болезни органов кровообращения (11,7%) 3. Травма и отравления. (7,1%) 4. Онкология (2,7%)

Онкозаболеваемость в области осталась на уровне прошлого года и составила 363,7 на 100 тыс. населения (РФ - 313,9 на 100 тыс. ). Особое внимание Минздрава было направлено на мероприятия, которые способны стабилизировать рост социально-значимых заболеваний (диаграмма №4).

Диаграмма №4

В 2005 г. в Нижегородской области отмечена стабилизация эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции. Заболеваемость по сравнению с 2004 г. снизилась в 1,6 раза и составила 13,1 на 100 тыс. населения. В Постановлении Главного Государственного санитарного врача РФ от 14. 01. 2004 отмечено, что Нижегородская область вошла в число пяти областей России, где зафиксированы лучшие результаты по сдерживанию темпов развития эпидемии ВИЧ-инфекции. Достичь этого удалось в результате планомерной целенаправленной работы в рамках областной целевой программы по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (программа АНТИ-ВИЧ/СПИД). В 2005 г. на мероприятия программы было выделено 5,5 млн. руб., из них осуществлялось финансирование профилактического лечения 30 беременных ВИЧ-инфицированных женщин, комбинированной терапии 22 больных ВИЧ-инфекцией, приобретено оборудование для лаборатории, тест-системы для диагностики ВИЧ. Реализуется комплексная профилактическая программа для разных целевых групп: "Учатся учителя", "Единый классный час", "Телефон доверия" и т. д. Ситуация по туберкулезу в Нижегородской области неблагоприятная (диаграмма №5).

Диаграмма №5

В 2005 г. произошло незначительное снижение показателя первичной заболеваемости туберкулезом населения области с 73,0 до 72,0 на 100 тысяч. Однако тревожным является факт резкого роста заболеваемости туберкулезом детей с 17,0 до 23,0 на 100 тысяч детского населения, а также рост показателя смертности от туберкулеза с 16,5 до 17,5 на 100 тысяч. В этой связи снижение показателя заболеваемости свидетельствует о недостатках диагностики и росте скрытой заболеваемости туберкулезом. Об этом же свидетельствует и рост тяжелых клинических случаев у впервые выявленных больных. Средства, выделенные в 2005 г. на реализацию мероприятий целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Нижегородской области на 2000-2006 гг. ", использовались на поддержание в рабочем состоянии материально-технической базы Областного противотуберкулезного диспансера и других противотуберкулезных учреждений области. Также было закуплено 3 крайне необходимых для области рентгеновских аппарата (Павлово, Кстово, областной противотуберкулезный диспансер). По Федеральной целевой программе установлен флюорограф в Борской ЦРБ. В настоящее время разрабатывается проект целевой программы борьбы с туберкулезом на 2008-2012 гг. , основным направлением которой является укрепление материально-технической базы фтизиатрической службы. Это позволит повысить эффективность и диагностических, и лечебных мероприятий. Кроме того, Нижегородская область включена в грант по проблемам туберкулеза. Продолжена работа по реализации межведомственной комплексной медико-социальной программы "Сахарный диабет в Нижегородской области", что позволяет стабильно обеспечивать больных инсулином и сахароснижающими препаратами. В 2005 г. за счет средств ТФ ОМС и областного бюджета было приобретено инсулинов на сумму 33,674 млн. рублей и обеспечено поступление в область сахароснижающих лекарственных препаратов за сет средств федерального бюджета на сумму 14,7 млн. рублей. Областной диабетологический центр оснащен необходимым оборудованием для лечения диабетической стопы, продолжена работа по формированию и внедрению областного регистра больных сахарным диабетом. Организованы и в большинстве районах области активно работают "Школы для больных сахарным диабетом". На 2007 г. по программе "Сахарный диабет в Нижегородской области" запланировано в бюджете ТФОМС 48 млн. руб. В 2005 году начата реализация комплексной целевой программы "Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в Нижегородской области на 2005-2010 годы", в рамках которой было проведено обследование детей и взрослых в 5 районах области (Шахунском, Уренском, Шарангском, Тоншаевском и Тонкинском), осуществлялся контроль за скринингом новорожденных на врожденный гипотиреоз, проведена индивидуальная профилактика гипотиреоза у беременных женщин в 6 районах области. В рамках Федеральной программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" специалистами министерства здравоохранения была разработана и утверждена правительством Нижегородской области межведомственная комплексная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области на 2005-2009 годы". Финансирование данной программы в 2005 г. не осуществлялось, несмотря на это, организованы постоянно действующие семинары для врачей по вопросам диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии, подготовлены информационные и методические материалы для населения и медицинских работников. В 2005 году вступила в действие областная межведомственная целевая программа "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и, их незаконному обороту в Нижегородской области". В отчетном году, согласно мероприятиям программы, для областного наркологического диспансера приобретена оргтехника и программное обеспечение для создания базы данных потребителей наркотиков и несовершеннолетних с девиантным поведением, обучено 30 врачей психиатров-наркологов по современным методам диагностики и лечения больных наркоманией. Выделено новое здание под размещение межрайонного наркологического диспансера в г. Павлове Нижегородской области. Возрастает потребность населения области в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи. Областная Программа "О неотложных мерах по оказанию специализированной кардиохирургической помощи, проведения эндопротезирования суставов, гемодиализа населению Нижегородской области на 2004-2007 годы" не может полностью удовлетворить потребности пациентов. Так, в 2005 г. было выполнено 60 операций по эндопротезированию тазобедренных суставов, что составляет 20% от потребности. В связи с этим была найдена возможность дополнительно за счет средств федерального бюджета по соглашению с Национальным медико-хирургическим центром им. Н. И. Пирогова для жителей нашей области сделать 28 операций самыми современными методиками на базах ОКБ им. Семашко и городской больницы №13 г. Нижнего Новгорода. В рамках этой же программы в отчетном году было приобретено 3 аппарата "искусственная почка" для хронического гемодиализа и 2 аппарата для проведения острой коррекции гомеостаза. Дальнейшее развитие службы гемодиализа запланировано и на 2007 г. В отчетном году был решен вопрос с обеспечением больных после трансплантации почки иммуносупрессивными препаратами. За счет средств ОМС было закуплено данных лекарственных препаратов на сумму 2 миллиона 171,5 тысяч рублей. Благодаря работе, направленной на предупреждение и борьбу с инфекционными болезнями, в 2005 г. общий уровень инфекционной заболеваемости снизился на 11% (без показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ). Наиболее позитивные результаты достигнуты по инфекционным заболеваниям, управляемым средствами специфической профилактики. Регистрируемые в Нижегородской области уровни заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями в 2 раза ниже показателей по РФ. (диаграмма №6).

Диаграмма №6.

В 1,5 раза снизилась заболеваемость эпидемическим паротитом в 1,5 раза заболеваемость корью. Сохраняется на спорадическом уровне заболеваемость дифтерией; заболеваемость вирусными гепатитами уменьшилась в 2,8 раза и ниже соответствующего показателя по РФ в 1,6 раза. Заболеваемость вирусным гепатитом В снизилась в 1,9 раза, в том числе в возрастной группе 15-18 лет - в 2,2 раза за счет вакцинации против данного заболевания. Всего привито против вирусного гепатита в более 474 тыс. человек, в том числе 30 тыс. медицинских работников. В 2005 г. было зарегистрировано 159 случаев бешенства среди животных в 34 районах области и Нижнем Новгороде. Количество людей с укусами, обратившихся за медицинской помощью, увеличилось в 1,2 раза и составило 11 138 человек, был зарегистрирован летальный случай бешенства в Володарском районе. Необходим контроль за организацией работы по оказанию антирабической помощи во всех ЛПУ. Выполняется "Областная целевая программа комплексного оснащения ЛПУ медицинским оборудованием, техникой, инструментарием". На приобретение оборудования направлено 275 млн. руб. Из них за счет средств бюджета 100 млн. руб. и из средств ТФ ОМС в рамках целевых программ 175,0 млн. руб. Был решен вопрос закупки магнитно-резонансного томографа по лизинговой схеме для ОКБ им. Семашко, оборудования для организации отделения для трансплантации костного мозга в детской областной больнице, эндохирургической видеостойки с набором инструментария для операций на органах грудной и брюшной полости, суставах и ЛОР-органах; аппаратов ИВЛ и другого оборудования; транспортных средств для ЛПУ области также по лизинговой схеме. Все закупки, производимые министерством здравоохранения по реализации целевых программ, осуществлялись только на конкурсной основе. Всего в 2005 году было проведено 18 конкурсов. Из них для реализации целевых программ проведено 14 конкурсов на общую сумму закупок 286,5 млн. рублей. Экономия составила 22,8 млн. рублей или 8%. 4 конкурса проведено по централизованной закупке лекарственных средств на сумму 120 млн. рублей. Экономия составила 22,3 млн. рублей или 18,6%.

2.2.3 Анализ лекарственного обеспечения населения

Основными направлениями работы по организации лекарственного обеспечения населения и ЛПУ Нижегородской области являются:

1. Обеспечение доступности лекарственной помощи через: оптимизацию деятельности субъектов фармацевтического рынка; применение рациональной системы ценообразования; формирование ассортиментной политики; повышение профессионального уровня специалистов.

2. Обеспечение контроля деятельности субъектов фармацевтического рынка и контроль безопасности лекарств.

3. Государственное регулирование фармацевтической деятельности через: лицензирование; стандартизацию; сертификацию лекарственных средств; государственный заказ; программу государственных гарантий; ценовую и финансовую политику; организационно-методическое обеспечение.

4. Рациональное использование финансовых ресурсов и лекарственных средств через: реорганизацию системы лекарственного обеспечения; внедрение формулярной системы; утверждение "Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, подлежащих льготному отпуску"; организацию конкурсных закупок лекарственных средств; использование оптимальных схем лечения в соответствии со стандартами. При рациональном соотношении вышеперечисленных факторов развитие фармацевтического рынка может обеспечить качественную своевременную и необходимую лекарственную помощь. В 2005 г. сократилось количество фармацевтических организаций по отношению к 2004 г. на 15% (с 512 до 444). В том числе сократилось и количество аптечных учреждений в их составе - с 1425 до 1310 (т. е. на 8%). Если в период с 1998 г. по 2000 г. наблюдался экстенсивный процесс развития фармацевтического рынка Нижегородской области, что выражалось в резком увеличении роста числа вновь открывающихся частных аптечных предприятий, то в настоящее время преобладает интенсивный процесс развития, сопровождающийся: - уменьшением числа предприятий муниципальной и государственной формы собственности; - централизацией предприятий, ярко выраженной в уменьшении числа юридических лиц, при росте числа мелкорозничных звеньев. Данные изменения сопровождались принятием следующих нормативных документов: Приказа МЗ РФ от 04. 03. 2005 года N 80 "Об утверждении Отраслевого стандарта "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения" и Приказа МЗ РФ от 15. 03. 2005г. N 80 "Правила оптовой торговли лекарственными средствами". Объемы продаж лекарственных средств выросли в 2005 г. по отношению к 2004 г. на 7,7%, при индексе роста цен в 107,11%. Снижение роста индекса цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения в 2005 г. показывает, что происходит насыщение рынка Нижегородской области лекарственными препаратами. Относительное снижение объема потребления лекарственных средств одним жителем при росте доходов населения показывает, что произошла стабилизация рынка лекарственных средств Нижегородской области. Говоря об интенсивном пути развития розничного сегмента фармацевтического рынка области, следует отметить, что согласно распоряжению губернатора от 28. 01. 06 г. N36-р "О реорганизации фармацевтических предприятий Нижегородской области" в 2006 году государственные аптечные предприятия Нижегородской области были объединены в единое оптово-розничное предприятие. Это позволит администрации Нижегородской области, как собственнику ГП "Нижегородская областная фармация":

1. Обеспечить государственную безопасность в сфере обеспечения лекарственными средствами.

2. Обеспечить финансовую стабильность государственной аптечной сети.

3. Благодаря рациональной закупочной политике и современному менеджменту увеличить доходность от коммерческой деятельности предприятия.

4. Увеличить рентабельность основного вида деятельности предприятия.

5. Увеличить поступления в доходную часть бюджета Нижегородской области от деятельности предприятия.

6. Увеличить рыночную стоимость государственной собственности и создать предпосылки для привлечения инвестиций.

7. Увеличить конкурентоспособность предприятия.

8. Улучшить управляемость государственной собственностью.

Для жителей Нижегородской области:

1. Регулировать конечные цены на лекарственные препараты в области.

2. Сохранить аптеки в отдаленных районах Нижегородской области.

3. Проводить социальные программы в области лекарственного обеспечения с экономией для бюджета.

4. Сохранить социально-значимые, но в настоящее время убыточные для аптек виды деятельности (изготовление лекарственных средств в аптеке, отпуск наркотических и психотропных препаратов).

Для фармацевтического рынка Нижегородской области создание ГП приведет:

1. К усилению конкуренции на локальном рынке розничной реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

2. К новому витку развития фармацевтического рынка, который проявится в преимуществе развития сетей и появлении новых форм аптечной торговли.

3. К повышению качества фармацевтических услуг.

2.3 Проблемы здравоохранения Нижегородской области

Одной из важнейших задач, стоящих сегодня перед региональной системой здравоохранения, является развитие системы амбулаторной и скорой помощи. На сегодняшний день бoльшая часть финансов (около 80%) расходуется на стационарную помощь, что считаю не очень рациональным, поскольку остаётся недостаточное количество средств на оказание амбулаторной и скорой помощи. Считаю, что нужно стремиться к более оптимальным финансовым пропорциям, которые позволят улучшить качество медицинских услуг. Для достижения этой цели требуется следующее распределение денежных средств: на стационарные учреждения - 50% средств, на поликлиники - 40%, а на станции скорой медицинской помощи - 10%. Необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы эти цифры с листа бумаги воплотились в жизнь. Недостаток финансирования сказывается на кадровом вопросе. Материальный фактор, конечно, оказывает свое влияние. Поэтому врачи государственных учреждений уходят в коммерческие структуры, где оплата труда гораздо больше, либо вообще покидают медицинскую сферу деятельности. Выпускники медицинских училищ, которых в области более десяти, опять же из-за низкой заработной платы, не стремятся устроиться по специальности, а выбирают ту сферу деятельности, где могут применить свои способности за большую оплату труда. Надо отметить, что на данный момент большинство врачей работают практически на одном энтузиазме, особенно в районах, где сейчас наиболее остро поставлен кадровый вопрос. Многие больницы города и области сталкиваются с проблемой устаревания оборудования. На сегодняшний день проблема обеспечения клиник современным медицинским оборудованием является одной из серьёзных проблем здравоохранения Нижегородской области. 70% имеющегося в медицинских учреждениях оборудования устарело. И это несомненно большой минус в качестве обслуживания пациентов. Правительством и Законодательным собранием области была утверждена программа оснащения медучреждений современным оборудованием, техникой, инструментарием, которая предусматривает также выделение целевых средств на ремонт уже существующего оборудования, поскольку зачастую дорогостоящее оборудование простаивает из-за отсутствия средств в бюджете на его ремонт, а ФОМС не имеет право финансировать эту статью расхода. Явным недостатком программы является тот факт, что она составлялась исходя из возможностей, а не потребностей. В соответствии с этой программой в Нижнем Новгороде уже закуплен аппарат искусственной почки для областной больницы им. Семашко. Также в области реализуются целевые программы “Анти-СПИД”, “Неотложные меры по борьбе с туберкулезом”, “Программа по охране материнства и детства”, в рамках которых также предусмотрено переоснащение медицинского оборудования. Одной из главных сезонных проблем, ежегодно весьма остро встающих перед системой здравоохранения Нижегородской области и других регионов РФ, является эпидемия гриппа. По линии федерального бюджета производятся закупки вакцины и вакцинация населения в наиболее подверженных эпидемии районах области. Кроме использования бюджетных средств, проводится также работа по привлечению дополнительных средств предприятий, организаций и страховых компаний по закупке препаратов для специфической профилактики. Нижегородская область находится примерно на 40 месте в РФ по количеству зарегистрированных внутривенных потребителей наркотиков. Наиболее высокий уровень больных, страдающих наркоманией отмечается в Западно-Сибирском районе, в Кемеровской области, в Томской области, на Дальнем Востоке. Наиболее крупные точки сбыта наркотиков в области находятся в г. Бор, г. Балахна, г. Дзержинск, г. Кстово, г. Выкса. Это заболевание относится к социально-обусловленным, поэтому и бороться с ним необходимо с привлечением общественности, средств массовой информации и т. д. В настоящий момент Министерство здравоохранения Нижегородской области тесно сотрудничает с работниками правоохранительных органов. Целью этого сотрудничества является разработка совместной программы по борьбе с наркоманией. Нижегородский областной центр “СПИД" также активно проводит мероприятия по снижению заболеваемости ВИЧ-инфекции среди наркоманов. Планируется бесплатная раздача шприцов и презервативов для снижения вероятности заболевания ВИЧ-инфекцией. Ещё раз подчеркнём, что основной проблемой отрасли здравоохранения Нижегородской области является недостаточное финансирование, поскольку от этого зависит и решение кадрового вопроса, и обновление материально-технической базы, и капитальный ремонт зданий лечебно-профилактических учреждений, и закупка лекарственных препаратов, в первую очередь относящихся к льготному списку. В Нижегородской области в течение ряда последних лет одним из самых острых и актуальных остаётся вопрос бесплатного и льготного лекарственного обеспечения населения. В настоящее время объем средств, выделяемых на выполнение программы государственных гарантий, не позволяет удовлетворить потребности всех льготируемых категорий населения. Одна из главных причин здесь заключается в том, что в последние годы российское правительство предоставило разным категориям населения целый ряд льгот, не обеспеченных федеральным финансированием. В этих условиях вся нагрузка по исполнению законов ложится на местные бюджеты, возможности которых весьма ограничены. Бюджет Нижегородской области сегодня таков, что не позволяет выделить нужное количество денег на эти цели. Поэтому в настоящее время отпуск препаратов по бесплатным и льготным рецептам в области ведется в рамках ограниченного перечня лекарственных средств (ЛС). Тем не менее и в этих условиях наблюдается динамика роста, т. к. ежегодно нижегородское правительство и законодательная власть области находят возможности для того, чтобы увеличивать финансирование программы бесплатного и льготного отпуска ЛС. Например, в 2001 г. финансирование увеличилось в 2 раза. Это стало возможным, потому что в область поступили деньги из федерального бюджета для обеспечения льгот, предоставляемых населению по федеральным законам “Об инвалидах" и “О ветеранах”. Для улучшения контроля за назначением препаратов и для правильной оценки потребности в ЛС у льготируемых категорий населения в области вводится программа адресной лекарственной помощи декретированным группам населения. Предусматривается введение персонифицированного учета потребления этих льгот. Таким образом, наряду с безусловно негативными процессами в сфере медико-демографических показателей, нельзя не отметить и положительные тенденции развития регионального здравоохранения. Вместе с тем существует ещё много проблем, в первую очередь это недостаток финансирования, устаревшее оборудование, проблема с кадрами, а также проблемы управляемости, необходимости изменения основных направлений и подходов к реформированию региональной системы здравоохранения.

Глава 3. Совершенствование управления региональной системой здравоохранения

3.1 Необходимость стратегического планирования в здравоохранении

С недавнего времени в отрасли здравоохранения, как и во всей стране, начался возврат к одному из основных направлений ее развития - стратегическому планированию, потерянному в последнее десятилетие. В ходе подготовки научных основ такого планирования в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава РФ было проведено исследование управленческих решений, принимаемых региональными медицинскими структурами. В 97% случаев - это решение частных задач. Анализ выполнения указаний вышестоящего руководства показал также сквозную потерю управляемости отраслью, потерю уважения к директивным документам. Региональные органы управления игнорируют все, что исходит из Минздрава РФ, а муниципальные точно так же реагируют на документы из региональных органов.

По данным руководителей органов здравоохранения стратегическое планирование занимает только 0,9% всего планирования, тогда как рутинное (периодическое) планирование - 74, б%, остальное - это тактическое (годовое) и текущее (оперативное) планирование. В 87% случаев руководители принимают решения единолично, а для этого надо быть суперобразованными, опытными людьми, однако их исключительно частая сменяемость говорит о недостатке необходимого опыта. Стратегическое планирование возможно только во взаимодействии с тактическим и оперативным планами работы. Основные принципы стратегического планирования являются общими для любой отрасли (системность, целостность и непрерывность развития), но есть специфические принципы, присущие здравоохранению, в том числе единство планов. Система здравоохранения не может развиваться вне системы других отраслей, и только в едином планировании общего социально-экономического развития региона или муниципального образования можно поставить достижимые отраслевые цели. Особенно это относится к разработке программ усиления профилактики и укрепления здоровья населения. Важна также непрерывность планирования: пяти-, двух - и однолетние (оперативные) планы. Так теперь начинает работать целый ряд регионов. Не меньшую роль играет гибкость планирования. Перечислим общие подходы к организации стратегического планирования. Ситуационный анализ, включающий оценку внешней и внутренней среды. Как правило, российские целевые программы всегда недоучитывали, в какой ситуации в стране, в регионе развивается вся отрасль или данное ЛПУ. При прогнозе ситуации важно использование экспертного метода ее оценки. Прогноз развития системы в зависимости от благоприятных или неблагоприятных условий. Анализ 50 региональных целевых программ показал, что такие условия практически ни в одной программе не учитывались. Определение направления и целей развития (генеральной и фрагментарных). Разработка конкретных мероприятий по срокам и исполнителям. Ресурсы, необходимые для достижения стратегической цели. Контрольная оценка выполнения и оценка эффективности. Разновидностью стратегического планирования является программно-целевой метод. Он направлен на более жесткое решение проблемы, для чего необходимо сосредоточение материальных, кадровых, технических, финансовых ресурсов. Этот метод никогда не предполагает постановку целей типа "улучшить", "повысить", "изменить". Он всегда предусматривает четкость в постановке целей, подцелей и результатов, например, "снизить материнскую смертность на столько-то процентов". Целевое планирование, как правило, используется в неустойчивой внешней среде, неустойчивом социально-экономическом положении. Его преимущества: обеспечение целевого распределения ресурсов для решения какой-то конкретной проблемы, привлечение дополнительных источников финансирования, усилий других отраслей (но под руководством врачей), оценка достижения цели и эффективности (как правило, этот элемент отсутствует в программах). В этих программах государственная составляющая должна быть абсолютной, поскольку сами программы являются элементом государственного регулирования. Здесь следует развивать такое направление, как обеспечение финансирования наиболее приоритетных программ (независимо от их уровня - регионального или муниципального) из федеральных источников при условии, если их выполнение может кардинальным образом изменить состояние какой-нибудь проблемы. Суммируя недостатки практики целевого планирования, можно отметить размытость целей, отсутствие должного обоснования (прежде всего, ситуационного анализа), отсутствие окончательного решения проблемы и увязки с системой правовых, нормативных и других документов, слабое управление программой (это должна быть отдельная структура, работающая до конца выполнения программы). В медицинских учреждениях должно иметь место так называемое формирование стратегической мысли, которая должна дать ответ на два вопроса: что должно и что не должно делать ЛПУ. Кроме того, там необходимо установить разделы стратегического планирования, провести критический экспертный анализ внутренней среды организации, в том числе материально-технической базы, кадрового состава с тем, чтобы выявить, кто может наиболее профессионально выполнить планируемые задачи. Не менее важно провести анализ внешней среды, имеющей прямое или косвенное отношение к функционированию организации. Затем следует сформировать целевые рубежи организации. Это сложная задача, так как здесь нужно очень четко знать, куда движется муниципальное, региональное и федеральное здравоохранение. После этого формулируются целевые показатели и мероприятия, обеспечивающие их достижение. Одна из последних коллегий Минздрава РФ показала, что в стране много целевых программ, которые должны быть укрупнены. Это уже делается, в частности, федеральные программы борьбы с туберкулезом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией объединены в единую программу борьбы с социально обусловленными заболеваниями. С учётом вышеизложенного необходимо отметить, что стратегическое планирование обязательно должно входить в программы подготовки руководителей здравоохранения всех уровней.

3.2 Основные направления развития системы здравоохранения Нижегородской области

Как показано выше, отрасль здравоохранения постоянно сталкивается с рядом остро стоящих проблем, для разрешения которых необходимо применение комплексных программных методов. В связи с этим Министерством здравоохранения был создан и постоянно пополняется комплекс федеральных целевых программ, некоторые из них неоднократно упоминались выше. Согласно концепции стратегического планирования, рассмотренной ранее, эти программы рассчитаны на определённые довольно длительные сроки и подразумевают достижение вполне конкретных результатов. На основе федеральных программ в субъектах федерации разрабатываются территориальные целевые программы, учитывающие определённую специфику конкретных регионов. Далее рассмотрим наиболее значимые из муниципальных целевых программ для Нижегородской области. Одной из первых целевых программ стала муниципальная комплексная программа "Сахарный диабет в городе Нижнем Новгороде". Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в промышленно развитых странах. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 150 млн. больных диабетом, в связи с чем ВОЗ охарактеризовала сахарный диабет, как эпидемию неинфекционного характера. Во всем мире сахарный диабет является острейшей медико-социальной проблемой и относится к приоритетам первого порядка национальных систем здравоохранения большинства стран. В России по данным обращаемости зарегистрировано 2 млн. больных диабетом. Однако с учетом выборочных эпидемиологических исследований количество больных достигает 8 млн. человек и еще такое же количество приходится на лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (преддиабет), у которых клинические признаки диабета появляются спустя несколько лет. Сосудистые осложнения сахарного диабета: нефропатия, ретинопатия, ИБС, синдром диабетической стопы, нарушение мозгового кровообращения являются главной причиной высокой летальности больных сахарным диабетом. Среди больных сахарным диабетом смертность регистрируется выше в 2-3 раза, нарушение зрения - в 10 раз, нарушения со стороны почек (нефропатия) - в 15 раз, гангрена и ампутация конечностей - в 20 раз чаще, чем среди населения в целом. Заболеваемость и распространенность сахарного диабета в г. Н. Новгороде за последние годы остаются высокими, ежегодно заболевает 1600 - 1700 человек. Увеличивается число больных инсулинозависимым сахарным диабетом. На 1 января 2006 года в городе зарегистрировано 26575 больных сахарным диабетом, из них 16723 (63,4%) больных имеют осложнения: гипертония - 54,7%; стенокардия - 31,9%; ретинопатия - 44,6%; нефропатия - 26,6%; нейропатия - 43,8%. Из общего числа зарегистрированных больных сахарным диабетом 215 человек составляют дети и подростки, 4307 пациентов получают инсулинотерапию. Выход на инвалидность в 2004 году составила 263 человека, в 2005 году - 199 человек, из них 79 человек трудоспособного возраста. Учитывая возрастающую распространенность сахарного диабета на территории города Нижнего Новгорода, быстро прогрессирующие его осложнения, приводящие к ранней инвалидизации больных и с целью улучшения организации лечебной помощи, лекарственного обеспечения и качества жизни больных сахарным диабетом, профилактики осложнений, снижения инвалидизации и смертности, городской Думой была принята нижегородская муниципальная комплексная программа "Сахарный диабет в городе Нижнем Новгороде". Она была разработана в рамках областной межведомственной комплексной медико-социальной программы "Сахарный диабет в Нижегородской области" с целью гарантированного со стороны государства высококачественного лечения и профилактики сахарного диабета, его осложнений, а также социальной и правовой защиты больных сахарным диабетом. Основными целями и задачами программы являются: Улучшение организации лечебной помощи и качества жизни больных сахарным диабетом. Внедрение в клиническую практику современных методов и средств диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета. Гарантированное обеспечение больных диагностическими системами, сахароснижающими средствами: высококачественными инсулинами, таблетированными препаратами. Профилактика острых и хронических диабетических осложнений. Организация правовой и социальной защиты больных сахарным диабетом. Ожидаемые результаты реализации программы: Уменьшение числа случаев слепоты, обусловленных диабетом. Снижение на 50% числа ампутаций конечностей по поводу гангрены, обусловленной диабетом. Снижение показателей заболеваемости от ишемической болезни сердца у больных диабетом. Снижение числа больных диабетом с конечной стадией почечной недостаточности на 30%. Снижение летальности больных сахарным диабетом вследствие сосудистых осложнений на 50%. Также одной из важнейших целевых программ на 2004-2008 годы должна стать межведомственная целевая программа "По предупреждению в Нижегородской области распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции " (программа "Анти-ВИЧ/СПИД"). До 1996 года ситуация с ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области казалась вполне благополучной. Ситуация резко изменилась в 1996 году, этот год стал переломным - со второй половины начался эпидемический подъем этого заболевания среди наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков. Таким образом, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) попал в среду наркоманов и ситуация практически вышла из-под контроля в силу специфики использования наркотиков в этой среде. Через использованные шприцы и иглы вирус попадает в кровь, вызывая заражение. Официальными основаниями для разработки данной программы должны стать: Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 30 марта 1995 г. N 38-Ф3. Федеральная целевая программа по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на 2004-2008 годы ("Анти-ВИЧ/СПИД"). Целями программы являются ограничение распространения ВИЧ-инфекции в Нижегородской области, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом посредством решения задач, направленных на совершенствование комплекса профилактических мероприятий и системы оказания ВИЧ-инфицированным медико-социальной помощи. Приведём перечень основных мероприятий по данной программе: Правовое обеспечение мероприятий по профилактике и борьбе со СПИДом. Развитие информационно-пропагандистской системы мероприятий профилактики ВИЧ-инфекции. Укрепление материально-технической базы специализированной службы профилактики и борьбы со СПИДом. Совершенствование системы диагностики и лечения ВИЧ-инфекции. Совершенствование эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ-инфекции и государственного контроля за проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий. Обеспечение безопасности медицинских манипуляций, донорской крови, медицинских иммунологических препаратов, биологических жидкостей, органов и тканей. Профилактика профессиональных заражений. Подготовка кадров по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Социальная защита ВИЧ-инфицированных и членов их семьи. Научное обеспечение и профилактика ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы. Очевидно, что выполнением всех этих мероприятий должны заниматься не только структуры, относящиеся к здравоохранению. Как было указано выше, программа является межведомственной, и ответственными за выполнения мероприятий должны быть целый ряд министерств и ведомств: Министерство финансов Правительства Нижегородской области; Органы и учреждения Министерства здравоохранения Правительства Нижегородской области (Областной центр профилактики и борьбы со СПИДом, Областной кожно-венерологический, наркологический диспансеры, Нижегородская областная станция переливания крови, центр профилактики, инфекционная больница N 2 Н. Новгорода, другие ЛПУ); ФГУ "Центр госсанэпиднадзора в Нижегородской области"; центры госсанэпиднадзора в городах, районах области; Органы и учреждения здравоохранения ведомственного подчинения; Учреждения здравоохранения федерального подчинения, расположенные в Нижнем Новгороде; Органы и учреждения Департамента по труду и социальной защите населения; Министерства образования и науки, Министерства культуры и искусства. Пресс-служба Администрации Нижегородской области; Главное управление Внутренних дел по Нижегородской области; Главное управление Исполнения наказаний по Нижегородской области; Военные комиссариаты Нижегородской области; Общественные и негосударственные организации, фонды, объединения, средства массовой информации. Результатами выполнения программы должны стать: стабилизация темпов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Нижегородской области; улучшение качества жизни ВИЧ-инфицированных, а также экономический эффект за счет сокращения расходов на лечение ВИЧ-инфицированных. Необходимо отметить, что достижение целей программы возможно только при конструктивном и грамотно скоординированном взаимодействии всех вышеуказанных структур. Особенно остро стоит в России проблема роста заболеваемости населения злокачественными новообразованиями: ежегодно в стране регистрируется в среднем 1156 случаев таких заболеваний. Рост онкозаболеваемости наблюдается и в Нижегородской области: ежегодный прирост больных раком составляет у нас 2,4%, причем в самом Нижнем Новгороде картина существенно хуже, чем по области в целом. Смертность от злокачественных новообразований на территории Нижегородской области занимает 3-е место в структуре ее причин и составляет 205 человек на 100 тысяч населения. Чтобы переломить сложившуюся ситуацию, областным министерством здравоохранения на основании приказа Минздрава России “О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации”, а также Федеральной программы “Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" необходима территориальная целевая программа по борьбе с онкозаболеваниями. Программа должна предусматривать: Организацию и укрепление материально-технической базы онкологической службы. Профилактику, раннее выявление, лечение и реабилитацию онкологических больных. Научное и кадровое обеспечение. В частности, планируется строительство и реконструкция каньонов для размещения линейных ускорителей в Нижегородских городском и областном онкологических диспансерах, введение пристроя к хирургическому комплексу и поликлинике Городского онкологического диспансера, реструктуризация коечного фонда области путем расширения площадей и коечного фонда Нижегородского областного онкологического диспансера. Планируется также дооснащение онкологических учреждений современным диагностическим и лечебным оборудованием, аппаратами лучевой терапии нового поколения, топометрической и дозиметрической аппаратурой. Программа должна предусматривать также совершенствование системы санитарно-просветительской работы по профилактике онкологических заболеваний среди населения и повышению эффективности профилактических осмотров с целью раннего выявления злокачественных новообразований. Согласно программе, будет организовываться профилактическое обследование всего женского населения области для раннего выявления рака шейки матки и рака молочной железы, а также других опухолей различной локализации. Одним из важных разделов в работе онкологических служб является оказание паллиативной помощи онкологическим больным, имеющим запущенную стадию опухолевого процесса. По данному разделу в программе предусмотрена организация отделений паллиативной помощи (по типу хосписов) в Арзамасском, Павловском и Семеновском районах. Программа включает в себя также прикладные научные исследования, например, разработку и внедрение в практику новых методов ранней диагностики злокачественных новообразований, а также решение вопросов кадрового обеспечения онкологических служб. Общий объем финансирования Программы должен составить 361 млн. 891 тыс. рублей. Из них: 163,616 млн. - из областного бюджета, 90,675 млн. - из бюджета Нижнего Новгорода, 63,7 млн. - из федерального бюджета, 32 млн. - из территориального фонда обязательного медицинского страхования, 7,9 млн. - из бюджета города Дзержинска, 4 млн. - из бюджетов органов местного самоуправления. По мнению специалистов и разработчиков Программы, эти мероприятия помогут снизить инвалидизацию и смертность населения от онкологических заболеваний в целом по области на 4%. Повысится выявляемость онкозаболеваний при профилактических осмотрах, существенно увеличится число впервые выявленных больных на 1-2 стадиях заболевания, снизится летальность, а больные будут обеспечены комплексным лечением. Кроме перечисленных выше, в Нижегородской области также реализуются такие целевые программы, как "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г. Н. Новгороде", "Охрана материнства и детства", "Вакцинопрофилактика на 2001-2007 годы и на период до 2005 года", "Информатизация здравоохранения и системы ОМС на 2005-2007 гг. " и другие. Таким образом, необходимость стратегического планирования в здравоохранении очевидна в современных условиях. В частности, программно-целевой метод в силу своей жёсткости и чёткости в решении проблем, способен вывести региональную систему здравоохранения на качественно новый уровень в условиях неустойчивой внешней среды и социально-экономического положения, о чём свидетельствуют предварительные расчёты специалистов.