Микробиология с основами иммунологии

2) С какой целью проводятся полученные исследования?

Этот феномен позволяет легко выявлять и дифференцировать пневмококки от других стрептококков.

8. В препарате-мазке, приготовленном из мокроты больного пневмонией, обнаружены грамположительные вытянутые диплококки

1) Какие это могут быть микробы?

Возбудитель пневмококковой пневмонии, Streptococcus pneumoniae.

2) Какие исследования необходимо провести для их идентификации.

В отличие от других видов стрептококков, S.pneumoniae не растет на среде с оптохином, ферментируется инулин и очень чувствителен к действию желчи (дезоксихолатна проба). Для определения сероваров пневмококков (сейчас их насчитывается 85) используют реакцию агглютинации на стекле с типовыми сыворотками или феномен "набухания капсул". В присутствии гомологичной сыворотки капсула пневмококков сильно отекает. Еще лучше проводить серотипирования с помощью коммерческих реагентов в реакциях латекс-агглютинации или коаглютинации, благодаря которым проявляют капсульные антигены.

9. Больному терапевтического отделения поставлен диагноз: очаговая нижнедолевая пневмония

1) Какие микроорганизмы могли вызвать данное заболевание?

Streptococcus pneumoniae

2) Какие исследования необходимо провести, чтобы определить этиологический фактор?

Окончательный диагноз устанавливают путем проведения бактериологического исследования с целью выделения чистой культуры возбудителя. Предварительные или дополнительные данные могут быть получены с помощью реакции иммунофлюоресценции и реакции набухания капсулы, выявления нарастания титра антител в течение болезни к доминирующей аутокультуре. У этиологически значимых культур (популяций) определяют чувствительность к химиопрепаратам, антисептикам и, в случае необходимости, вирулентность и вариантный состав (серо-, фаго-, резистенс- биовары). Поскольку в процессе болезни часто наблюдается смена видового и вариантного состава возбудителей, то каждые 5-7 дней исследование повторяют.

10. В клинику поступил больной с высокой температурой, сильной головной болью, ригидностью мышц затылка.

1) Что заподозрил врач?

Менингококковая инфекция.

2) Какие микроорганизмы могли вызвать заболевание?

Менингококки (N. meningitidis)

3) Как можно их выделить и идентифицировать?

Проводят посев исследуемого материала (ликвор, кровь, смывы носоглотки) на специальные среды, содержащие кровь или сыворотку человека. Выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим и антигенным свойствам.

4) Каковы правила забора и доставки исследуемого материала?

Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре + 37 оС не более часа, транспортироваться при температуре + 37 оС (с помощью грелки, переносного термостата), поскольку возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство - лучше всего в лаборатории. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щек и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковой этиологии заболевания.

При менингококкемии проводят еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование; при менингите (в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови) - посевы и бактериоскопию ликвора.

11. У ребенка через сутки после рождения развилось гнойное воспаление слезных мешков

1) С чем это может быть связано?

У новорожденных заражения гнойными инфекциями происходит во время родов через влагалищный секрет больной матери.

2) Что необходимо предпринять для профилактики подобных осложнений.

После рождения ребенка проводят туалет век ватным тампоном или марлевой салфеткой, смоченной в растворе перманганата калия 1:5000 или 2% растворе борной кислоты или в растворе фурациллина. Затем просушивают их сухой марлевой салфеткой.

Также большую роль играет тщательное обследование женщин в период беременности, своевременное и активное их лечение в женских консультациях.

12. При обследовании предполагаемого источника заражения в гнойном отделяемом из уретры гонококк не обнаружен

1) Можно ли на основании этих данных отвергнуть диагноз гонорея?

Если бактериоскопически гонококки обнаружены, то диагноз ясен, если же они не найдены, то возможность гонореи все же не исключена. В этих случаях необходимо обратить внимание на атипичные формы гонококков.

2) Какие следует провести дополнительные исследования?

Возбудителя гонореи не всегда можно обнаружить в мазках по причине его изменчивости, поэтому более подходящим методом является бактериологический. Использование селективных сред (кровяной агар) с добавлением антибиотиков позволяет точно выявить даже небольшое количество гонококков и их чувствительность к препаратам.

3) К каким лекарственным препаратам чувствительны гонококки?

Гонококки чувствительны к таким антибактериальным препаратам как пенициллин, тетрациклин, ципрофлоксацин и цефтриаксон.

13. К врачу обратился пациент с жалобами на боль в коленном суставе. При сборе анамнеза выяснилось, что у больного был гнойный уретрит, который он лечил домашними средствами

1) Какова возможная причина заболевания коленного сустава?

Причиной заболевания является проникновение в внутрь сустава гонококков, как возбудителей гнойного уретрита.

2) Какие исследования следует провести для установления этиологии заболевания?

При гонококковом поражении сустава результаты микробиологического исследования синовиальной жидкости и крови, включая окраску по Граму и посевы обычно отрицательны в связи с чем необходимы посевы из глотки, уретры и прямой кишки.

3) Какие препараты следует использовать для лечения?

При гонококковом поражении суставов оказывается достаточно эффективной кратковременная антибиотикотерапия. Кроме пенициллина, назначают НПВП (индоцид, реопирин, бутадион, вольтарен и др.). Крайне редко при выраженном болевом синдроме в остром периоде допустимо применение более мощных анальгетиков (промедол и др.).

14. На специальной питательной среде с посевом гнойного отделяемого из уретры выросли нежные голубоватые колонии, при микроскопии которых в препаратах-мазках обнаружены грамотрицательные диплококки

1) Какая питательная среда использована для посева?

Для выращивания гонококков применяют среды, содержащие нативный белок: человеческую кровь или сыворотку крови.

2) Что заподозрил бактериолог?

Инфекцию, вызванную гонококком (лат. Neisseria gonorrhoeae)

3) Какими методами исследования он подтвердил свои подозрения?

Для диагностики применяют микроскопический, бактериологический и серологический методы.

15. Врач, обследуя женщину, страдающую хроническим воспалением придатков матки, включил в схему лечения гонококковую вакцину, после назначения, которой предусмотрел бактериологическое обследование больной

1) С какой целью это было сделано?

У женщин хроническая гонорея вызывает воспаление придатков матки - яичников и маточных труб. Но ввиду того, что гонококк может присутствовать в организме в виде L-форм, капсулированных форм, может скрываться в слизистой и при микроскопии и бактериоскопии есть вероятность не получить возбудителя. Для этого необходимо применить методы провокации, например ввидение гоновакцины, что направлено на усиление воспалительной реакции за счет организма.

2) Какие препараты можно использовать для лечения воспалительного процесса придатков матки?

Основополагающее место в лечение занимают антибактериальные препараты: ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения, макролиды и др., которые воздействуют на аэробную флору; производные нитроимидазола с целью устранения анаэробной флоры, способной жить в бескислородной среде, например гонококки (возбудители гонореи); противогрибковые препараты (например, Дифлюкан, Нистатин).

16. В детском саду заболел ребенок. Диагноз: колиэнтерит

1) Какие исследования могут помочь обосновать поставленный диагноз?

Основной метод исследования - бактериологический. Производят посев материала на среду Эндо, выделяют чистую культуру и идентифицируют по биохимическим свойствам на средах Гисса и антигенным свойствам в реакции аглютинации с ОК-и О- агглютинирующими сыворотками.

2) Какие препараты необходимо применять для лечения больных колиэнтеритом?

Для лечения коли-инфекций применяют антибиотики (тетрациклин, левомицетин, ампициллин), нитрофурановые препараты, биологические препараты (бифидумбактерин, бификол, колиаутовакцину, коли-протейный фаг).

17. В детскую больницу поступил ребенок 6 месяцев с признаками острой кишечной инфекции

1) Какие исследования необходимо сделать в бактериологической лаборатории, чтобы уточнить диагноз?

Идентификация выделенных эшерихий может быть произведена только на основании определения их принадлежности к определенной серогруппе, в реакциях агглютинации с диагностическими групповыми и типоспецифическими сыворотками.

2) Какие биологические препараты нужно применять для лечения кишечной инфекции у детей первого года жизни?

Для лечения больных детей раннего возраста используют бифидобактерии, лактобактерин - препараты, содержащие молочно-кислые бактерии, являющиеся антагонистами Е. coli.

18. На среде Эндо с посевом испражнений больного ребенка выросли красные колонии с металлическим блеском

1) Как выявить колонии энтеропатогенных кишечных палочек?

По морфологическим, ферментативным и культуральным свойствам патогенные и непатогенные кишечные палочки не отличаются друг от друга, их дифференцировка основана на различиях в структуре антигена. Для построения антигенно-диагностических схем и серологической идентификации, наиболее важное значение имеют липополисахаридные (О-), жгутиковые белковые (Н-), капсульные полисахаридные (К-) антигены.

2) Какие дополнительные исследования нужно провести, чтобы их идентифицировать?

Для определения серотипа ставят реакцию ориентировочной агглютинации на стекле с поливалентными ОК-сыворотками снимая для этого часть колонии. Оставшуюся часть колонии, дающей агглютинацию, пересевают на скошенный агар и "пестрый ряд" Гисса или на среду Ресселя. На следующие сутки учитывают результаты ферментации углеводов в средах Гисса. Для установления серологической группы ставят реакцию агглютинации на стекле с каждой типовой ОК-сывороткой, входящей в состав поливалентной ОК-сыворотки. Окончательную идентификацию выделенной культуры проводят в развернутой реакции агглютинации с типовой ОК-сывороткой, которая агглютинировала культуру на стекле. При определении К-антигена в реакции агглютинации используют живую культуру, а для определения О-антигена культуру кипятят в течение 1 ч с целью инактивации К-антигена, который обусловливает феномен О-инагглютинабельности (подавление О-агглютинабельности). Положительный ответ выдают в том случае, если выделенная культура дает агглютинацию до предельного разведения сыворотки, но не ниже чем до 3/4 установленного титра.

19. В отделение инфекционной больницы поступил ребенок 8 месяцев с подозрением на колиэнтерит

1) Какой материал нужно исследовать, чтобы подтвердить диагноз?

Для подтверждения диагноза обычно используется анализ кала на бактериологию.

2) Какие питательные среды надо использовать для выделения и идентификации возбудителя заболевания?

Высевают материал в среду Эндо, выделяют чистую культуру и идентифицируют по биохимическим свойствам в средах Гисса и антигенным свойствам в реакции агглютинации с ОК-и О-агглютинирующие сыворотками.

3) Как определить патогенный серовар кишечной палочки?

С помощью серологических методов проводят идентификацию кишечных палочек путем определения О-, Н- и К-антигенов.

20. При постановке реакции Видаля с сывороткой крови больного ребенка на 7 и 10 дни заболевания определены следующие титры антител

Дни исследования	7-й день	10-й день
Диагностикумы
О-брюшнотифозный	1/100	1/200
Н-брюшнотифозный	1/100	1/400
ОН-паратифозный А	1/50	1/50
ОН-паратифозный Б	1/50	1/50

Обоснуйте диагноз.

Диагноз брюшного тифа подтверждают при наличии титра антител 1/200 и выше либо при нарастании титра антител в два раза и более в динамике заболевания. У больных через 3-4 дня титр антител нарастает, у привитых остается прежний.

Нарастание титра О-антител говорит об остром инфекционном заболевании, а нарастание титра Н-антител говорит о бактерионосительстве или перенесенном брюшном тифе.

21. В одном городе потребкооперацией была реализована копченая рыба. Через несколько дней лица, употреблявшие этот продукт, стали поступать в инфекционное отделение больницы с признаками поражения ядер черепно-мозговых нервов

1) Что в данном случае заподозрил врач и что он был обязан предпринять?

В данном случае врач мог заподозрить ботулизм. В первую очередь, из кишечника пациента удаляют остатки отравленной ботулотоксином пищи применяют обильное промывание желудка. Специфическим лечением ботулизма является срочное введение противоботулинической сыворотки, нейтрализующей токсин.

2) Какие мероприятия должна провести санитарная служба города?

Необходим тщательный санитарный надзор на консервных и других пищевых предприятиях, хранение скоропортящихся продуктов на холоде.

22. В бактериологическую службу города поступила кровь больного пищевой токсикоинфекцией, развившейся после употребления вяленой рыбы домашнего приготовления

1) Что явилось причиной пищевого отравления?

Пищевые токсикоинфекции могут быть вызываны анаэробной палочкой Clostridium perfringens типа А.

2) Как выявить возбудителя?

С целью выделения и идентификации возбудителя, определения массивности обсеменения исследуемого материала этим микроорганизмом и типа выделяемого им токсина проводят бактериологическое исследование.

3) Какие методы можно применить для исследования?

Выделение и культивирование С. perfringens тип А проводят на среде Китта-Тароцци и глюкозо-кровяном агаре. Биохимические свойства выделенных культур изучают на полужидкой среде (МППБ) с добавлением 0,5% соответствующего углевода и индикатора Андреде. Протеолитическую активность оценивают по способности свертывать и пептонизировать молоко, разжижать желатин, образовывать индол. Гемолитические свойства выделенных культур изучали при росте их в анаэробных условиях на глюкозо-кровяном агаре. Типовую принадлежность изолированных культур С. perfringens определяли в реакции нейтрализации токсинов на белых мышах. Патогенные свойства культур С. perfringens тип А изучали путем заражения морских свинок. Идентификацию культур С. perfringens осуществляли используя "Определитель Берги"

23. В одной семье к праздничному столу был подан окорок домашнего приготовления. После его употребления, большинство гостей госпитализированы в инфекционное отделения с явлениями пищевого отравления. Один из них скончался

1) Что могло вызвать пищевое отравление и почему не все гости заболели?

Пищевое отравление мог вызвать ботулотоксин, продуцируемый палочкой Clostridium botulinum.

Ботулинический токсин обычно распределяется в пищевом продукте неравномерно (гнёздно). В связи с этим наблюдаются случаи, когда один и тот же пищевой продукт употребляли несколько человек, но заболели ботулизмом лишь некоторые.

2) Как определить возбудителя пищевого отравления?

Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина и его типа либо возбудителя в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал), а также в пищевых продуктах, вызвавших отравление. С этой целью применяется реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками (в организме белых мышей) или реакции непрямой гемагглютинации либо преципитации в геле. Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, продуктов на селективные анаэробные питательные среды.

3) Чем можно объяснить летальный исход у одного из больных и относительно легкую тяжесть течения болезни других?

Летальный исход у одного из больных и относительно легкую тяжесть течения болезни других можно объяснить количеством токсинов, проникших в организм человека.

4) Какие препараты следует назначить для лечения больных?

Для нейтрализации токсина применяют поливалентные противоботулинические сыворотки. Сыворотку вводят внутривенно или внутримышечно после предварительной десенсибилизации (метод Безредки). В большинстве случаев достаточно однократного введения вышеуказанных доз сыворотки. Если через 12-24 ч по окончании её введения у больного прогрессируют нейропаралитические расстройства, введение сыворотки следует повторить в первоначальной дозе.

Также назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, и др.). Ежедневно внутривенно вводят лактасол, диуретики (фуросемид, лазикс). Назначают средства метаболической поддержки, такие как глюкозо-калий-магниевые смеси, рибоксин, АТФ, витамины группы В.

Глюкокортикоиды используют в качестве пульс-терапии, предупреждающей аллергические реакции на введение гетерогенных антитоксических сывороток.

Также в лечении ботулизма используют антибиотикотерапию. Её назначают для профилактики и лечения воспалительных процессов, вызванных возбудителем ботулизма, попавшем в кишечник, а также для предотвращения частых осложнений (пневмония, цистит). Если не нарушено глотание, то назначают левомицетин. Курс лечения около недели, но если снова возникает необходимость в антибиотикотерапии, то принимать те антибиотики, которые больной получал в первые дни заболевания, не следует. Следует отметить, что назначение антибиотиков может привести к дисбактериозу кишечника со всеми его осложнениями. Но главную роль в лечении ботулизма играет антитоксическая сыворотка.

24. Больной с жалобами на двоение в глазах, расстройство речи и нарушение глотания обратился к невропатологу

1) Что должен заподозрить врач в этом случае, что выяснить при сборе анамнеза и что предпринять?

Исходя из неврологической симптоматике заболевания (двоение в глазах, расстройство речи и нарушение глотания) можно предположить наличие у больного ботулизма.

При сборе анамнеза необходимо выяснить употребление консервированных продуктов домашнего приготовления (соков, икры), рыбы домашнего копчения, домашней свиной колбасы, установить дату начала заболевания, а также есть ли случаи одновременного заболевания членов семьи, употреблявших те же продукты.

Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации. С целью удаления токсина необходимо незамедлительное промывание желудка и очищение кишечника. Для нейтрализации ботулинического токсина вводят специфическую сыворотку по Безредке. Поскольку в первые дни болезни тип ботулинического токсина неизвестен, назначают поливалентную противоботулиническую сыворотку. С установлением типа возбудителя при необходимости переходят к использованию только специфической сыворотки.

25. В бактериологическую лабораторию поступила вяленая рыба домашнего приготовления. При посеве ее в специальные питательные среды выделены микроорганизмы, имеющие вид теннисной ракетки

1) Какие среды были использованы для посева материала?

Для первичных посевов используют печеночно-глицериновую среду, бульон триптиказо-пептонно-глюкозный с дрожжевым экстрактом и трипсином, бульон Хоттингера, среду Китт-Тароцци, среду питательную для контроля стерильности и др. Обязательным является наличие в мясных средах мясного или печеночного фарша, а в казеиновых - отварного пшена и ваты.

2) Какие микробы выделены?

Clostridium botulinum

3) Как завершить исследование, чтобы поставить окончательный диагноз?

Так как сразу поставить диагноз "ботулизм" у взрослого больного сложно, то проводят обнаружение токсина в исследуемом материале.

Исследование проводят на белых мышах. Им внутрибрюшинно вводят жидкость, полученную после центрифугирования сыворотки крови больного в смеси с противоботулинической сывороткой типов А, В, Е.

Исследование проходит 4 дня. За это время мыши, не защищённые тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают. Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного.

Серологических исследований не проводят, так как заболевание не сопровождается выработкой выраженных титров антител, что связано с незначительной дозой токсина, вызвавшей поражение.

Список литературы

1. Дикий И.Л., Сидорчук И.И., Холупяк И.Ю. Микробиология: руководство к лабораторным занятиям: Учебное пособие для студентов формацевтических ВУЗов и фармацевтических факультетов медицинских институтов. - К.: ИД "Профессионал", 2004. - 594с.

2. Дикий И.Л., Сидорчук И.И., Холупяк И.Ю. Шевелева Н.Е. Микробиология: Учебник для студентов формацевтических ВУЗов и фармацевтических факультетов медицинских институтов. - 2-е издание. - К.: ИД "Профессионал", 2004. - 624с.

3. Воробьев А.А., Быков А.С. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 236 с: ил.

4. Борисов Л.Б Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: Учебник. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005. - 736 с.: йл.

5. Воробьёв А.А. Кривошеий Ю.С., Широбоков В.П. Медицинская и санитарная микробиология: Учеб. пособие для студ. высш. мед. учеб. заведений - М.: Издательский центр "Академия", 2003. - 464 с, [16] л цв. ил.

6. Донецкая Э.Г. Клиническая микробиология: Руководство дляспециалистов клинической лабораторной диагностики. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 480 с. : ил. (Библиотека?врача-специалиста).

7. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: учебник для медицинских вузов - Спб.: СпецЛит, 2008. - 4-е изд., испр. и доп. - 767 с.: ил.

8. Букринская А.В. Вирусология - М.: Медицина, 1986. - 336с., ил.

Размещено на Allbest.ru