Медичне страхування за кордоном і в Україні

Основним характерним елементом системи ЗОДСМС, що відрізняє його від ДМС, є Фонд медичного страхування. Він є необхідним для організації і фінансування державних програм щодо охорони здоров'я населення.

Формування Фонду медичного страхування ЗОДСМС відбуватиметься на двох рівнях: державному і регіональному.

Такий поділ обумовлений суттєвими регіональними відмінностями на території України, різними рівнями соціально-економічного розвитку регіонів. Крім того, значна концентрація цільових грошових внесків на ЗОДСМС в регіоні дозволить впроваджувати принципи регіонального самоуправління, самостійно, але в рамках законодавства, розпоряджатися цими коштами, вводячи в дію регіональні програми.

Основні функції Фонду медичного страхування

Ш акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;

Ш забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;

Ш формування фінансових резервів для забезпечення стабільності системи загальнообов'язкового медичного страхування;

Ш розробка та впровадження правил ЗОДСМС громадян;

Ш здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;

Ш формування баз даних згідно зі всіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;

Ш внесення на затвердження відповідними державними адміністраціями пропозицій щодо встановлення та регулювання страхового тарифу для страхувальників;

Ш участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;

Ш здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;

Ш проведення роз'яснювальної роботи з питань, які відносяться до компетенції Фонду медичного страхування;

Ш кредитування при необхідності закладів охорони здоров'я.

Територіальні відділення вирішують покладені на них Фондом медичного страхування ЗОДСМС завдання у тісній взаємодії з місцевими органами виконавчої влади і виконують основні функції:

Ш ведення за поданням місцевих органів виконавчої влади обліку застрахованих осіб з ЗОДСМС;

Ш укладання договорів медичного страхування зі страхувальниками;

Ш укладання з закладами охорони здоров'я договорів про надання медичної допомоги в системі ЗОДСМС;

Ш оформлення та видача застрахованим страхових свідоцтв про медичне страхування та проведення роз'яснювальної роботи щодо їх застосування;

Ш організація та проведення експертизи якості надання медичної допомоги та профілактичних заходів у відповідності до затверджених медико-економічних стандартів;

Ш отримання від закладів охорони здоров'я рахунків згідно з діючими тарифами на надану медичну допомогу застрахованим, їх узагальнення та подання до дирекції для проведення розрахунків між Фондом медичного страхування і закладами охорони здоров'я.

Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних Фондів медичного страхування ЗОДСМС є страхові внески страхувальників; бюджетні кошти, передбачені на страхування непрацюючого населення; надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів; кошти, які стягуються із страхувальників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб внаслідок пред'явлених їм регресивних вимог; доходи від інвестиційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і фізичних осіб.

Основні надходження в Фонд медичного страхування ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.

Розмір страхових внесків для роботодавців і застрахованих працівників встановлюється у відсотках відповідно до сум фактичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим працівникам. Страхові внески нараховуються на всі види основної і додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні виплати, винагороди, що виплачуються за договорами цивільно-правового характеру, стипендії аспірантам, докторантам, чистий доход, отриманий від підприємницької, адвокатської, нотаріальної, творчої та іншої діяльності.

Страхові внески для непрацюючого населення встановлюються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої територіальною програмою -- фіксованою сумою в розмірі середньоосібних витрат на охорону здоров'я. Ці внески здійснюватимуть органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я.

Розміри страхових внесків забезпечують виконання програми ЗОДСМС і затверджуються щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням бюджету на наступний рік.

Страхувальники в системі ЗОДСМС повинні бути зареєстровані в обов'язковому порядку на відповідній території і сплачувати страхові внески щомісячно, при цьому більша частина внесків йде на формування регіонального страхового фонду, а решта -- на формування загальнодержавного фонду.

Між страхувальником і Фондом медичного страхування ЗОДСМС укладається договір -- письмова угода, згідно з якою Фонд медичного страхування бере на себе зобов'язання організації надання застрахованим особам медичної допомоги та профілактичних заходів в разі настання страхового випадку і гарантує оплату його вартості. Страхувальник зобов'язаний сплачувати страхові внески на ЗОДСМС у визначені терміни і виконувати інші умови договору.

Укладання договору засвідчується видачею страхового поліса, що гарантує право застрахованого з ЗОДСМС на одержання медичної допомоги на території України.

Між закладами охорони здоров'я та Фондом медичного страхування також укладається угода, згідно з якою медичні установи зобов'язуються надавати застрахованим особам медичну допомогу встановленого обсягу і якості відповідно до територіальної програми та медико-економічних стандартів. Медичні заклади отримуватимуть кошти від фондів без розподілу коштів за статтями бюджетної класифікації і нормативів питомого фінансування та здійснюватимуть видатки відповідно до обсягів наданої медико-профілактичної допомоги.

За виконанням Фондом медичного страхування його завдань і функцій здійснюється нагляд. Він проводиться Наглядовою радою, склад якої становить 25 чоловік. До цієї Ради входять представники держави, профспілок застрахованих осіб, роботодавців та медичних працівників. Участь держави у Наглядовій раді забезпечується представниками Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров'я, Міністерства фінансів України, обласних державних адміністрацій.

Впровадження ЗОДСМС допомагає вирішити проблеми соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я. Воно також є важливим кроком щодо вирішення проблеми фінансування системи охорони здоров'я.

Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:

Ш забезпечити доступну, якісну і безплатну допомогу в медичних закладах будь-якої форми власності;

Ш контролювати формування і використання коштів соціального медичного страхування зі сторони держави, громадян через профспілки, а також роботодавців;

Ш призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охорони здоров'я;

Ш надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медичний заклад, вирішувати конфліктні питання;

Ш сприяти перебудові структури управління і організації системи охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової економіки.

Системі ЗОДСМС характерна наявність ряду недоліків.

Головною метою цього законопроекту є створення монопольного державного Фонду медичного страхування -- неприбуткової організації, якій буде забезпечена безконкурентна діяльність, оскільки в системі ЗОДСМС відсутні головні конкуренти (страхові компанії). Це призведе до повної державної монополізації та повернення до розподільчого принципу фінансування медичної галузі з усіма негативними наслідками.

Правовий механізм здійснення ЗОДСМС через потенційно низьку ефективність державного управління здатний викликати соціальне напруження в суспільстві. Більш досконалою була б система, в якій навколо державних Фондів медичного страхування постійно працювали б страхові компанії. Впровадження моделі ЗОДСМС із приватними страховиками відкриває перспективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг.

Крім негативних моментів запропонованої системи ЗОДСМС, слід визначити такі принципово важливі питання:

Ш занадто громіздку структуру фондів з величезним чиновницьким апаратом для виконання невластивих їм функцій страховика;

Ш відсутність у запропонованій системі ЗОДСМС незалежних фінансових структур в особі професійних страховиків -- страхових компаній;

Ш відсутність системи незалежної експертизи якості і повноти обсягу лікування.

ЗОДСМС є важливим і стратегічним для держави, то для його впровадження необхідно вжити таких основних заходів:

Ш розробити і у встановленому порядку затвердити закони та підзаконні акти про медичне страхування громадян;

Ш розробити положення про національний і територіальні Фонди медичного страхування ЗОДСМС і здійснити їх формування, включивши до складу правлінь представників страхових компаній, що контролюватимуть цільове використання ресурсів;

Ш забезпечити нормативними актами вільний вибір громадянами лікувального закладу і лікаря, а також захист прав пацієнта на отримання своєчасної і якісної медичної допомоги;

Ш забезпечити участь страхових компаній у системі ЗОДСМС.

Організаційна система ЗОДСМС з участю в ній страхових компаній матиме відображена на рис. 2 (див. додаток 3).

Перехід до ЗОДСМС і його функціонування на державних засадах є механізмом, спроможним зберегти та упорядкувати систему медичної допомоги, забезпечити взаємодію усіх її ланок, а також надати додаткові кошти для фінансування охорони здоров'я.

соціальне страхування медицина

Список використаної літератури

1. Горбач Л.М. «Страхова справа» // Навч. посібник. - 2-ге вид., виправлене. - К.: Кондор, 2003. - 252с.

2. Внукова Н.М., Кузьминчук Н. В. «Соціальне страхування» // Навчальний посібник. - К.: Кондор, 2006. - 352 с.

3. Осадець С.С. «Страхування» // Підручник. - 2-ге вид., перероб. і допов. - К.: КНЕУ, 2002. - 599 с.

4. Юрій С.І., Шаварина М.П., Шаманська Н.В. «Соціальне страхування» // Підручник. - К.: Кондор. - 2004. - 464 с.

Размещено на Allbest.ru