Особисте страхування

Якщо застрахованому внаслідок виконання ним обов'язків щодо гасіння пожеж або ліквідації наслідків аварії встановлено І групу інвалідності (або має місце загибель чи смерть застрахованого), то страховик зобов'язаний виплатити 100 % страхової суми, II групу інвалідності -- 90 % страхової суми, III групу інвалідності -- 70 % страхової суми, а при тимчасовій втраті працездатності внаслідок страхового випадку застрахованому виплачується 0,2 % страхової суми за кожну добу, але не більше 50 %страхової суми.

Якщо має місце тимчасова втрата працездатності внаслідок страхового випадку, то застрахований або його спадкоємець для виплати страхового відшкодування подають страховику заяву за встановленою формою і пред'являють документ, що засвідчує особу, а у випадку загибелі або смерті застрахованого подається копія свідоцтва про смерть застрахованого і свідоцтво про право на спадщину, при втраті застрахованим працездатності -- копія довідки медико-соціальної експертної комісії про ступінь втрати працездатності, посвідчена нотаріально.

З вимогою про виплату страхової суми застрахований або його спадкоємці можуть звернутися до страховика не пізніше трьох років з дня настання страхового випадку.

Обов'язкове страхування життя і здоров'я спеціалістів ветеринарної медицини проводиться за рахунок позабюджетних надходжень установ державної ветеринарної медицини на випадок загибелі (смерті), каліцтва або професійного захворювання, що настали у зв'язку з виконанням службових обов'язків, при боротьбі із зоонозними захворюваннями та при безпосередніх маніпуляціях з тваринами (надалі страхові випадки).

Страхуванню підлягають лікарі, фельдшери та техніки ветеринарної медицини, які здійснюють діагностичні, профілактичні, оздоровчі, лікувальні роботи у тваринництві, ветеринарно-санітарну експертизу тваринницької продукції та надають інші ветеринарні послуги власникам тварин (надалі застраховані).

Страхові платежі за обов'язковим страхуванням спеціалістів ветеринарної медицини сплачуються установами державної ветеринарної медицини, які мають позабюджетні надходження.

Щорічний страховий внесок за кожного застрахованого встановлюється у розмірі 8 % мінімального розміру заробітної плати.

3. Медичне страхування

Виникнення тa розвиток страхової медицини в Україні. Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Україні відноситься до XVIII - початку XIX ст. і проглядається через призму тодішнього державного устрою країни, коли в царській Росії на капіталістичних підприємствах почали з'являтися каси взаємодопомоги. Перше страхове товариство, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в Росії у 1827 р. Через епідемію холери 26 серпня 1866 р. було прийнято тимчасове положення, згідно з яким власники фабрик і заводів зобов'язувалися організовувати для своїх робітників лікарні. Це і поклало початок формуванню, так званої, фабрично-заводської медицини. Вперше лікарняні каси було створено в 1870 р. при адміралтейському заводі "Россуд" у Миколаєві. Тут підприємці уклали першу в Україні угоду для надання медичної допомоги з миколаївським військово-морським шпиталем.

У Росії перший закон " Про страхування на випадок хвороби" був прийнятий у 1912 p., який став імпульсом для розвитку лікарняних кас. Відтоді лікарняні каси стали осередком надання медичної допомоги за страховим принципом. Це поклало початок формуванню системи страхової медицини дореволюційного періоду в Україні. Положення "Про соціальне забезпечення працюючих" 1918 р. і Постанова Раднаркому "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному комісаріату охорони здоров'я" 1918 р. стали основою для одержавлення страхових організацій і ліквідації лікарняних кас.

Другий етап розвитку страхової медицини в Україні пов'язаний з переходом країни у березні 1921 р. до НЕПу. Це призвело до відходу від бюджетної системи фінансування і спричинило передачу медичних закладів на фінансування до місцевих бюджетів з подальшим скороченням фінансування і запровадження часткової оплати за отриману медичну допомогу.

І лише з прийняттям Закону України "Про страхування " (1996 p.), Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (1998 р.) та проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" (2001 р.) можна говорити про подальший розвиток соціально значущої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій державі.

Відомо, що однією з найбільш важливих галузей сфери послуг є охорона здоров'я. Розвиток страхової медицини -- один із перспективних напрямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Нині питання страхової медицини є дуже актуальним. Досвід зарубіжних країн свідчить, що відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може забезпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів. У деяких розвинутих країнах Європи, а також у США і Канаді фінансування охорони здоров'я становить від 8% до 17% ВВП країни. В Україні також потрібно впроваджувати медичне страхування з врахуванням досвіду розвинутих країн. Але ще недосконало розроблено концепцію національної страхової медицини. Так, в основу вирішено покласти існуючий і до цього часу досвід Німеччини, медичне страхування в якій ґрунтується на так званій "моделі Бісмарка" (ця модель у французькій модифікації визнана за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я у 2000 р. найкращою). Головна відмінність української моделі від німецької полягає у фінансуванні. За кордоном цим займаються страхові компанії. Все населення залежно від соціального статусу і фінансових можливостей поділено на три категорії, кожна з яких отримує диференційовану допомогу.

Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним. Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена у країнах колишнього СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а приватна -- для США.

За бюджетної системи охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування охорони здоров'я передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, державних субсидіях. Для цієї системи характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних систем.

Фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством.

В Україні Указом Президента України від 14 листопада 2000 р. № 1223/ 2000 "Про проведення експерименту щодо впровадження обов'язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області" передбачено здійснення відповідного експерименту, який може стати основою загального обов'язкового медичного страхування в державі. Тут планується впровадження страхової медицини, яка ґрунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві -- муніципальній владі).

Тому потрібно спочатку впровадити державне загальнообов'язкове медичне страхування, яке забезпечуватиме фінансування певного гарантованого рівня соціально-медичних потреб кожному громадянину. Згодом, враховуючи економічні можливості держави, її політику щодо охорони здоров'я, можна говорити про впровадження приватного медичного страхування.

Особливістю медичного страхування є наявність довгострокових і короткострокових видів страхування. До довгострокових видів належить безперервне страхування здоров'я, договір про яке страхувальник може укласти на невизначений період. Проте "довгостроковість" цього виду не дає підстав віднести його до підгалузі страхування життя, оскільки він не передбачає повернення страхувальникові внесених ним коштів по закінченні терміну дії договору страхування (тобто при дожитті, що є характерною ознакою договорів страхування життя).

Так само не можна віднести до підгалузі страхування від нещасних випадків короткострокові види медичного страхування (страхування здоров'я на випадок хвороби, медичне страхування туристів, які від'їжджають за кордон, страхування на період вагітності та пологів тощо), бо в них відсутній момент, характерний для всіх видів страхування від нещасних випадків, а саме: нещасний випадок, який характеризується раптовістю.

Основною особливістю медичного страхування є його адресність, тобто фінансування медичних заходів не загалом, а спрямованих на конкретного жителя. Крім того, страхова виплата може здійснюватися страховиком двома способами: по-перше, безпосередньо страхувальникові (застрахованому) у вигляді повної страхової суми або її частки; по-друге, у вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого (в т.ч. плата за перебування в стаціонарі, фізіотерапевтичні процедури, консультації провідних фахівців, витрати на придбання ліків та ін.).

Медичне страхування об'єднує всі види страхування, пов'язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв'язку із захворюванням і необхідністю лікування.

Так само, як при страхуванні від нещасних випадків, страхувальниками тут можуть бути фізичні та юридичні особи. Страхувальник і застрахований можуть становити одну й ту саму або дві різні особи.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією витрат громадянам, зумовлених оплатою медичної допомоги та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:

відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

придбанням медикаментів;

лікуванням у стаціонарі;

отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

проведенням оздоровчих та профілактичних заходів.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

страхувальники -- окремі дієздатні громадяни, підприємства, які представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

медичні заклади, що надають допомогу на кошти медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, зв'язаний із затратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.

Взаємовідносини між страхувальником і медичними закладами реалізуються через страхові внески. За обов'язковим медичним страхуванням вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають затрати на виконання програм обов'язкового медичного страхування (ОМС) і забезпечують рентабельну діяльність медичних закладів.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок добровільних страхових внесків: підприємств та організацій; різних груп населення; окремих громадян.

У країнах, де існує медичне страхування, воно ґрунтується на договірній основі. З однієї сторони, страхові компанії укладають договори з медичними працівниками і медичними закладами як виробниками медичних послуг, з іншої, -- з пацієнтами як їх споживачами. В договорі обумовлюються умови страхування: обсяг і умови допомоги, її вартість, результати, відповідальність за порушення статей договору. В деяких країнах лікарям, які співпрацюють із страховими компаніями, забороняється займатися приватною практикою або брати з пацієнтів плату понад обумовленого рівня.

Через страхові компанії можуть здійснюватися розрахунки за надані медичні послуги. Має бути розроблений їх перелік, вирахувана їх вартість за умови медичної допомоги.

Ринок медичних послуг -- це особлива галузь грошових відносин, де об'єктом купівлі-продажу є медична послуга, формуються страховий захист, пропозиція та попит на нього. Об'єктивна основа його розвитку -- забезпечення безперервності лікувально-профілактичної допомоги. Цей ринок можна розглядати також як форму організації грошових відносин щодо формування та розподілу страхового фонду для забезпечення захисту населення, а також як сукупність страхових організацій (страховиків), які беруть участь у наданні медичної допомоги.

Основна частина медичних установ належить державі. Державна або бюджетна система фінансується із загальних податкових надходжень у державний бюджет та охоплює всі категорії населення. Управління та планування здійснюється центральними та місцевими органами влади. Нині такі системи існують в Італії, Іспанії, Данії, Ірландії, Швеції.

Розрізняють поняття страхова медицина і медичне страхування. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я. Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб. З економічних позицій страхова медицина -- це медицина, яка фінансується зі спеціально для цього призначених грошових фондів. Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування -- це вироблений світовою практикою страхової справи механізм формування і витрачання цих фондів, який забезпечує:

обґрунтованість розміру грошових внесків страхувальників і виплат із фонду актуарними розрахунками, тобто специфічною системою математичностатистичних та економічних викладок;

мінімізацію внесків страхувальників шляхом солідарної розкладки витрат між усіма учасниками страхування, а також шляхом загальноприйнятої в страховій справі практики одержання прибутку від резервних, інших тимчасово вільних коштів і реінвестування його в основну діяльність фондів;

забезпечення відповідно цільової мобілізації засобів цільового, співрозмірного й адресного витрачання їх на основі специфічної системи роботи з категоріями страхового ризику, страхового випадку і страхового покриття, контролю вартості медичного обслуговування;

відокремленість коштів фондів від державного бюджету і зменшення адміністративно-командного впливу держави на фонди на користь активізації суспільного контролю і впливу.

Обов'язкове медичне страхування. Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв'язці "страхова медицина" - "медичне страхування" належить обов'язковому медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими програмами. Принцип обов'язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна -- у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

В розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави, встановлюються страхові внески. Вони стягуються зі страхувальників у вигляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язковими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів страхувальником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним: належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу на принципах, вироблених практикою страхової справи.

Обов'язкове медичне страхування базується на системі договорів між суб'єктами страхування, які відображають права, обов'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи страхувальнику страховою медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. Страховий поліс -- це документ, який гарантує страхувальнику надання медичної допомоги в межах ОМС чи ДМС. Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування оплачується із приватних, громадських або державних коштів і порядок його проведення визначається державним законодавством. В основу обов'язкового медичного страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ним користуватись. Якщо Росія стала родоначальницею громадської, а потім державної медицини, то Захід започаткував медичне страхування. Розпочалося воно з приватного страхування, тобто фінансування медичної допомоги з приватних коштів громадян, організацію якого взяли на себе страхові товариства.

Обов'язкове медичне страхування є економічною категорією, яка знаходиться в підпорядкованому зв'язку з категорією фінансів. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових операцій. Визначення необхідного розміру страхових тарифів із обов'язкового медичного страхування надзвичайно важливе для формування і використання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу, науково обґрунтовані страхові тарифи забезпечують оптимальний розмір страхового тарифу.

Метою дослідження вчених є розробка методичних підходів для визначення розміру страхових тарифів обов'язкового медичного страхування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду із цього виду страхування.

Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення розмірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах. На першому етапі розробляється територіальна програма обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диференціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога включає швидку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу дорослому населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога передбачається при гострих захворюваннях і станах, які загрожують життю хворого, нещасних випадках, загостреннях хронічних захворювань; забезпечення лікарською допомогою.

Другий етап полягає у визначенні обсягу медичних послуг на один рік на одного пацієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари.

Третій етап -- це розрахунок вартості кожної медичної послуги, вміщеної в класифікатор. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться наступний розрахунок затрат: заробітна плата, нарахування на заробітну плату; загальноустановчі витрати; амортизаційні відрахування на медичне обладнання; затрати на медикаменти (для забезпечення належної якості медичної допомоги), які розраховуються на основі розробленого еталону медикаментозного забезпечення кожної послуги), витрати на харчування (для стаціонарів).

Четвертий етап передбачає визначення вартості обсягу (курсу, закінченого, незакінченого) медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої медичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оздоровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікаря-ми-стоматологами.

На п'ятому етапі розраховується розмір тарифної ставки. Тарифна ставка, яка лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження.

Сукупна нетто-ставка призначена для формування страхового фонду і його основної частини -- ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки покладена вартість курсу лікування і ймовірність

настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експертної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначена для покриття ризику.

При аналізі ймовірності звернення за різноманітними видами медичної допомоги визначається її варіативність для компенсації можливих відхилень. Окрім ризикової премії, розраховується гарантійне або стабілізаційне навантаження. Ризикове навантаження призначене для компенсації можливого підвищення витрат (у зв'язку із зростанням захворюваності) медичних установ за надану медичну допомогу. Ризикове навантаження призначене для формування запасного фонду. Прибуток у структурі тарифної ставки не закладається.

Актуальною проблемою в умовах функціонування системи обов'язкового медичного страхування є виконання державних гарантій щодо забезпечення населення медичною і лікарською допомогою, іншими послугами, передбаченими базовою програмою обов'язкового медичного страхування. Дисбаланс, який склався між акумульованими на територіях фінансовими коштами системи ОМС, потребує адекватних заходів зі сторони органів державної влади й управління охороною здоров'я. Досвід функціонування системи ОМС свідчить про необхідність використання актуарних розрахунків і змін методичних підходів до фінансово-економічного обґрунтування вартості програми обов'язкового медичного страхування.

Розмір страхового фонду залежить від тарифної ставки і чисельності застрахованих. Відповідно до теорії страхової статистики в основу розрахунку тарифної ставки закладається дві величини: нетто-ставка і навантаження.

Перша з них розраховується на основі вартості об'єкта, що страхується (вартості медичної допомоги) і статистичних даних, які характеризують ймовірність настання страхового випадку (кратності звертання за амбулаторно-поліклінічною, стаціонарною і швидкою медичною допомогою) за певну кількість років. Далі розраховується ризикове навантаження (резерв оплати медичних послуг), призначене для компенсації можливого підвищення виплат (розміру страхового відшкодування). Ризикова нетто-ставка і ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку. Друга частина страхового тарифу -- навантаження, яке вміщує витрати на ведення справи страхової організації (витрати на утримання апарату управління фондів і ведення справи страхових медичних організацій), прибуток (при обов'язковому медичному страхуванні не передбачений), витрати на проведення превентивних заходів. Повна тарифна ставка, або брутто-ставка, обчислюється за формулою:

Якщо застосовувати її до обов'язкового медичного страхування, то до брутто-ставки необхідно ще врахувати нормований страховий резерв, що формується в територіальному фонді ОМС, і запасний резерв, що формується в страхових медичних організаціях, а також еквіваленти споживання медичної допомоги різними статево-віковими групами населення.

Окремим питанням стоїть методика розрахунку страхових резервів. Це повинні бути не якісь місячні, двотижневі запаси, а розраховані за певними формулами величини, як це прийнято в інших (немедичних) видах страхування. Те саме стосується витрат на превентивні заходи -- на кожній території повинні бути розроблені й економічно обґрунтовані програми проведення запобіжних заходів відповідно до місцевих особливостей.

Згідно з теорією актуарних розрахунків при формуванні страхових тарифів початковим елементом є вартість об'єкта, що страхується, а кінцевим -- брутто-ставка, тоді як при обов'язковому медичному страхуванні початковим елементом є страховий фонд, а кінцевим -- вартість медичної допомоги, яка не може бути повністю відшкодована, що дає змогу говорити про формування залишкового принципу фінансування лікувально-профілактичних закладів, які функціонують у системі ОМС. В умовах фінансового дефіциту ідея підвищення ефективності й якості надання медичної допомоги стає ілюзією. Не менш очевидний негативний соціальний і політичний ефект: зростає незадоволення населення системою медичного страхування. Практика функціонування закладів охорони здоров'я потребує при розробці програм обов'язкового і добровільного медичного страхування, цільових програм чіткого розмежування переліку медичних послуг і джерел їх фінансування: бюджет (муніципальний, регіональний), кошти ОМС, кошти добровільного медичного страхування, власні кошти громадян.

Правильно розрахований страховий тариф разом з іншими параметрами визначає фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування і дає змогу страхувальнику бути впевненим у виконанні страховиком взятих на себе зобов'язань.

Базова (територіальна) програма обов'язкового медичного страхування повинна формуватися за переліком захворювань (нозологічних форм, діагностично-родинних груп), при яких надана медична послуга (маніпуляція, операція, процедура) буде оплачуватися із засобів ОМС, при цьому необхідно враховувати поширеність цих захворювань серед різних груп населення. Формувати групи населення доцільно відповідно до наявної статистичної звітності, що характеризує захворюваність.

Далі необхідно визначити потребу населення в наданні лікувально-профілактичної допомоги, але на основі переліку медичних послуг, що входять у медичні стандарти, забезпечуючи якість наданої медичної допомоги. Класифікатор медичних послуг (маніпуляцій, операцій, процедур, досліджень) повинен складатися з врахуванням економічно доцільних методик і технологій, адекватних рівню розвитку сучасної науки.

На основі такої інформації визначається вартість лікувально-профілактичної і лікарської допомоги (інших послуг), яка надається при захворюваннях, лікування яких оплачується із засобів системи ОМС (вміщених у програму обов'язкового медичного страхування), потім встановлюється ймовірність настання страхового випадку, звернення за медичною допомогою, необхідність проведення профілактичних заходів при даних захворюваннях. Похідною функцією від цих двох величин є ризикова нетто-ставка. На основі даних, що відображають ймовірність настання страхового випадку за п'ятирічний період, розраховується резерв оплати медичних послуг (стабілізаційне медичне навантаження), за загальноприйнятою в актуарних розрахунках формулою. Ризикова нетто-ставка і стабілізаційне ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку, в яку доцільно включити страхові резерви, що формуються територіальним фондом ОМС, і запасний резерв, що формується в страхових медичних організаціях.

Наступною складовою страхового тарифу є навантаження, в якому при обов'язковому медичному страхуванні необхідно врахувати витрати на утримання апарату управління територіального фонду ОМС і витрати на ведення справ страхових медичних організацій, а також резерв фінансування запобіжних заходів.

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових засобів.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Як правило, програми добровільного медичного страхування гарантують людині надання й оплату медичних послуг за амбулаторним лікуванням (утому числі обстеження і діагностика), за стаціонарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медикаментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичної страховки свідчить про те, що компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаціонарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахованих (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.

Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою страхування -- це довгостроковий договір страхування, який забезпечує великий обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, у тому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних страхових внесків, які накопичуються роками.

Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:

безперервне страхування здоров'я;

страхування здоров'я на випадок хвороби.

Медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) -- це вид страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років.

Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я.

Страхування здоров'я на випадок хвороби -- вид страхування, при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.

Страховим ризиком при страхуванні здоров'я на випадок хвороби є захворювання застрахованої особи. При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі. Страхові тарифи розраховуються страховиком на підставі відповідної статистики захворюваності залежно від умов договору страхування та факторів, що впливають на ймовірність страхового випадку.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, смерті під час перебування за кордоном.

Головна мета асистансу -- негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення, екстрену стоматологічну допомогу тощо.

Правила страхування громадян, які виїздять за кордон не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, протезування зубів. При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку і встановлюють розмір франшизи.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо.

Страховик установлює ліміти оплати медичних послуг. Розмір страхової суми може коливатися від 1 до 80 тис. дол. США залежно від програми медичного обслуговування, яку вибирає клієнт. Адже можна застрахуватися на випадок екстреної невідкладної допомоги, а можна купити поліс, який забезпечить планове лікування в умовах стаціонару й оплату всіх необхідних медикаментів, матеріалів і послуг. Страховики звичайно пропонують кілька страхових медичних програм. Вартість медичної страховки на нашому ринку коливається від 0,9% до 18% страхової суми (все залежить від вибраної страхової програми, стану здоров'я страхувальника і тарифної політики самої страхової компанії).

Страхові компанії України пропонують стандартні програми медичного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.

Програма поліклінічного обслуговування передбачає:

амбулаторно-поліклінічну та консультативно-діагностичну медичну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;

хірургічні операції;

виклик лікаря на дому і госпіталізацію;

лікування в амбулаторних умовах і на дому;

повну оплату медикаментів;

видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;

повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти.

Програма стоматологічної допомоги вміщує:

- стоматологічний огляд і консультацію;

- функціональну діагностику;

- анестизуючі маніпуляції;

- терапевтичну стоматологію (лікування гострої зубної болі);

- хірургічну стоматологію (в тому числі лікування загальних захворювань щелепно-лицевої частини);

- повну оплату медикаментів;

- протезування, яке зв'язане тільки з нещасним випадком. Програма "швидка допомога "передбачає:

виклик бригади недержавної швидкої медичної допомоги чи спеціалізованої допомоги через диспетчерський центр;

консультацію лікаря, встановлення первинного діагнозу, складання програми невідкладної допомоги;

надання швидкої і невідкладної медичної допомоги до госпіталізації;

повну оплату необхідних медикаментів;

проведення заходів щодо профілактики шоку та іншого загрозливого стану;

-- госпіталізацію до лікувально-профілактичних закладів. До програми "стаціонар "входять такі послуги:

планова і екстренна госпіталізація (при наявності направлення довіреного лікаря);

проведення діагностичних тестів, у т.ч. УЗД, рентген, томографію і лабораторне дослідження;

лікування у стаціонарі терапевтичного, хірургічного профілю, відділення інтенсивної терапії;

--лікування у денних стаціонарах, повну оплату вартості медикаментів, анестезію, надання комфортної палати, триразове харчування;

догляд молодшого і середнього медперсоналу;

надання разового інструментарію;

проведення фізіотерапії і ЛФК (за призначенням лікаря).

Розмір страхової суми залежить від обраної програми, в межах якої страхова компанія оплачує лікування свого клієнта. Страхова сума може коливатися від 1 тис. дол. до 80 тис. дол. США. При цьому тарифи у медичному страхуванні становлять від 3% до 10% страхової суми. Це зв'язано з тим, що вартість якісної медичної допомоги досить висока, а обсяги медичного страхування незначні і не дають змоги розподілити ризик великих затрат між великою кількістю застрахованих.

Договори добровільного медичного страхування здоров'я укладаються з юридичними особами та дієздатними фізичними особами у віці від 18 років і гарантують організацію та фінансування медико-санітарної допомоги певного переліку та якості.

Договори ДМС не укладаються з громадянами, які перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкіровенерологічних диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом; інвалідами І--III груп, осіб у віці до одного року та старше 60 років, якщо інше не передбачено договором страхування.

Медико-санітарна допомога може здійснюватися через асистуючу компанію, з якою страховик має договірні стосунки щодо обслуговування договорів ДМС у частині організації та фінансування медико-санітарної допомоги в обсязі страхових медичних програм.

Страховим випадком вважається отримання застрахованою особою у закладі охорони здоров'я медико-санітарної допомоги у межах, передбачених договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік видів такої допомоги визначається договором страхування або асистуючою компанією.

Страховим випадком визнається звернення до медичного закладу та отримання застрахованою особою медико-санітарної допомоги під час дії договору страхування.

Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:

а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми особами), самолікування;

б) хвороба або травма, які є наслідком:

замаху на самогубство за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану офіційно підтвердженими протиправними діями третіх осіб, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;

вчинення застрахованою особою навмисного злочину;

перебування застрахованої особи у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння;

спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами встановлено склад злочину;

управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії.

Крім того, страхове відшкодування не буде здійснюватися (якщо інше не передбачено договором страхування) у випадках:

- венеричних захворювань, СНІДу -- незалежно від терміну виявлення (за винятком осіб, захворювання яких виникло в результаті виконання ними своїх професійних обов'язків і це передбачено договором страхування);

- особливо небезпечних інфекцій (віспа, чума, холера, сибірська ви разка):

o алкоголізму, наркоманії, токсикоманії -- незалежно від терміну ви явлення;

o оперативного втручання, пов'язаного з пересадкою органів;

o захворювань, пов'язаних з епідеміями, при введенні комплексу карантинних заходів (за винятком ОРВІ);

o захворювання та травми, що є наслідком військових дій, заколотів, повстань, громадських заворушень, страйків, ядерного вибуху, а також радіації.

Страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо застрахована особа отримала не передбачену договором страхування медико-санітарну допомогу або медико-санітарну допомогу у закладах охорони здоров'я, не передбачених договором страхування без попереднього погодження зі страховиком (асистуючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті приймає експертна комісія страховика на підставі висновків закладу охорони здоров'я.

Мінімальний термін укладання договору медичного страхування становить один місяць.

Страхувальник для укладання договору страхування повинен подати письмову або усну заяву. Якщо страхувальником є юридична особа, яка хоче одночасно застрахувати кількох осіб, то до заяви обов'язково додається список застрахованих осіб.

На стадії подання заяви до страхової компанії на предмет укладання договору страхувальник на вимогу страховика повинен надати повну інформацію щодо стану здоров'я кожної особи, з якою укладається договір страхування.

Договір страхування складається удвох примірниках, які мають однакову юридичну чинність і зберігаються (по одному примірнику) у кожної зі сторін.

Дія договору страхування поширюється на територію, обумовлену договором страхування.

Розмір страхової суми визначається за згодою між страхувальником і страховиком при укладанні договору страхування. Для кожної програми ДМС страховик може встановити обмеження щодо розміру страхової суми.

Бувають випадки, коли застрахована особа отримала медико-санітарну допомогу в закладі охорони здоров'я, який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою компанією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засоби, приписані для лікування. Тоді страхова компанія або здійснює виплати в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від виплати страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обґрунтуванням причин відмови.

Якщо вирішено, що виплата буде здійснюватися, то після закінчення лікування застрахована особа надає страховику заяву про виплату та оригінали документів: рахунки закладу охорони здоров я, документи, що підтверджують настання страхового випадку (первинна медична документація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розраховується, виходячи з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком.

Якщо застрахована особа звернулася до закладу охорони здоров'я, з яким страховик має договірні відносини або до асистуючої компанії у разі захворювання чи нещасного випадку, то вона повинна пред'явити договір страхування (або документ, що підтверджує факт укладання договору страхування) і документ, що посвідчує особу, згідно з якими їй надається медико-санітарна допомога.

При цьому застрахована особа має чітко дотримуватися приписів і призначень лікарів, не порушувати режиму закладу охорони здоров'я, що надає таку допомогу.

Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умовами укладеного договору страхування через оплату медичному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної допомоги у зв'язку із настанням страхового випадку у межах страхової суми, визначеної договором страхування.

Заклад охорони здоров'я або асистуюча компанія має повідомити страхову компанію про настання страхового випадку протягом двох діб, за умови, що інше не зазначено в конкретному договорі із закладом охорони здоров'я чи асистуючою компанією.

Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є складений страховий акт відповідного зразка, а заклад охорони здоров'я, який надав застрахованій особі медико-санітарну допомогу оформив заяву про виплату та документи, що підтверджують настання страхового випадку: первинну медичну документацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість.

Звичайно, з метою уточнення і перевірки поданих даних, страховик має право перевірити надану інформацію та вимагати додаткових документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і розмір витрат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я.

Якщо у медичному закладі відсутні деякі необхідні препарати, матеріали, то страховик повинен відшкодувати застрахованій особі вартість придбаних медико-санітарних засобів згідно з рахунками (чеками) аптек чи фармацевтичних установ, або сплатити їх вартість фармацевтичній установі.

Загальна сума виплат щодо кожної застрахованої особи за одним або кількома страховими випадками не може перевищувати суми, встановленої договором страхування для цієї особи та/або страхової суми, встановленої договором страхування для відповідної програми ДМС.

Якщо з вини страховика виплата страхового відшкодування затримується, то за кожен день такої затримки сплачується пеня в розмірі, визначеному договором страхування або договором із закладом охорони здоров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється виплата.

Договір страхування втрачає чинність у разі смерті застрахованої особи.

Якщо страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то страховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше не передбачено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим.

Висновок

Особисте страхування трактується як галузь страхування, де об'єктами страхування виступають життя, здоров'я і працездатність людини. Здійснення особистого страхування має певні особливості. Зокрема при його проведенні дуже важко правильно оцінити той ризик, який береться на страхування. Тому таке страхування пов'язане із встановленням умовної страхової суми, яка тільки наближено відбиває збиток, що його може завдати страховий випадок.

Страхування життя -- підгалузь особистого страхування, в якій об'єктом страхових відносин виступають майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов'язані із життям застрахованого, що здійснюється на підставі добровільно укладеного договору між страховиком і страхувальником.

Страхування ренти -- це сукупність видів страхування, за умовами яких страховик зобов'язується виплачувати застрахованій особі (особам) при дожитті до встановленого договором строку регулярне страхове забезпечення, довічно або тимчасово. У випадку смерті застрахованої особи договором може бути передбачене повернення спадкоємцям застрахованої частини сплачених страхових внесків або виплата передбачених договором суми рент за мінусом вже отриманих застрахованим.

Страхування пенсій -- це вид особистого страхування і водночас різновид ренти, при якому страховик бере на себе зобов'язання виплачувати застрахованому у певному розмірі і з певною періодичністю пенсію протягом життя або обумовленого строку, а страхувальник - сплачувати страхові внески.

У більшості країн пенсійне забезпечення здійснюється із трьох джерел: державними пенсійними системами (у межах соціального страхування), недержавними пенсійними фондами, страховими компаніями. Останні займаються груповим і індивідуальним страхуванням пенсій.

Страхування від нещасних випадків відноситься до ризикових видів страхування, метою якого є страховий захист громадян на випадок втрати здоров'я або смерті внаслідок нещасного випадку. На відміну від накопичувального довгострокового страхування життя, страхування від нещасних випадків передбачає виплату страхової суми лише при настанні страхового випадку (у повному розмірі або певної її частини). Страхування від нещасних випадків. Об'єктом страхування за цим видом страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов'язані із життям, здоров'ям і працездатністю страхувальника (застрахованої особи).

Страхувальниками за цим видом страхування можуть бути юридичні особи або дієздатні громадяни, які уклали зі страховиком договір страхування. Договір страхування не укладається з онкологічно хворими, хворими на тяжкі форми захворювання серцево-судинної системи, ВІЛ-інфікованими, які перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах.

Основною особливістю медичного страхування є його адресність, тобто фінансування медичних заходів не загалом, а спрямованих на конкретного жителя. Крім того, страхова виплата може здійснюватися страховиком двома способами: по-перше, безпосередньо страхувальникові (застрахованому) у вигляді повної страхової суми або її частки; по-друге, у вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого (в т.ч. плата за перебування в стаціонарі, фізіотерапевтичні процедури, консультації провідних фахівців, витрати на придбання ліків та ін.).

Медичне страхування об'єднує всі види страхування, пов'язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв'язку із захворюванням і необхідністю лікування.

Так само, як при страхуванні від нещасних випадків, страхувальниками тут можуть бути фізичні та юридичні особи. Страхувальник і застрахований можуть становити одну й ту саму або дві різні особи.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією витрат громадянам, зумовлених оплатою медичної допомоги та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я.

Як свідчить досвід високо-розвинутих країн світу, у чистому вигляді приватної чи державної системи медичного страхування не існує.

Література

Закон України "Про страхування" //Відомості ВРУ. -- 1996. -- № 18. -250 с.

Закон України "Про внесення змін до Закону України "Про страхування" //Урядовий кур'єр. - 2001. -- 7 листопада. -- С. 1-13.

Горбач Л.М. Страхова справа: Навч. посібник. -- 2-ге вид., виправлене. -- К.: Кондор, 2003. -252с.

Постанова Кабінету Міністрів України "Про затвердження Програми розвитку страхового ринку України на 2001--2004 роки" від 2.02.2001р. № 98 // Україна-бізнес. -2001. -№ 6. - С.3-5.

Страхування: Підручник/Керівник авт. колективу і наук. ред. С.С. Осадець. - Вид. 2-ге, перероб. і доп. - К.: КНЕУ, 2002. - 599с.